边波心肌炎PBLppt课件

心肌炎MYOCARDITIS,1,2,Myocarditis Definition,心肌炎（myocarditis） ：是指病原微生物感染或非感染性炎症引起的以心肌细胞坏死和间质性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病炎症可累及心肌细胞、间质及血管成分、心瓣膜、心包，最后可导致整个心脏结构损害，不同程度影响心功能,2,3,Causes,可分为感染性和非感染性两大类Viruses, bacteria, protozoa, and even worms have been implicated as infectious agents A large variety of systemic diseases, drugs, and toxins have been associated with the development of this disease,3,4,Myocarditis Definition,病毒性心肌炎（viral myocarditis VMC）：是嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。在病毒感染者可有25的患者发生心肌炎本课主要讨论病毒性心肌炎,5,Case：我“喘不过气来，还晕倒了”,女性，25岁，大学生，平素体健 入院前10天咳嗽，纳差，发热至39.4校医院予地塞米松5mg体温降至正常4小时出现一过性意识丧失并呼吸困难 PE：神志淡漠，四肢湿冷，血压不能测出，双肺湿罗音，心音低钝，心率40bpm,6,7,辅助检查,K 5.0mol/L Cr 126mol/LCK 1141U/L CK-MB 82U/L TnT2.0ng/L D-Dimer 3300 ug/L WBC 7.4109/L N 69% BNP3000 pg/dL,8,什么病？,9,VMC的发病机制,人类VMC的确切发病机制不清可能与病毒感染可能自身免疫有关有人提出和脂质过氧化物增多有关：硒元素缺乏,依据动物试验所见,新分期方法和相应的治疗第一期：病毒复制期临床症状明显抗病毒治疗第二期：免疫反应期临床症状消失免疫抑制剂第三期：DCM期按DCM治疗，并监测病毒和自身免疫情况,Liu YM，et al.Circulation,2000,101(3):231-223,9,10,10,11,诊断VMC的辅助检查,血液生化检查ESR（可见于半数病例）CK-MB，cTnT（I）限于急性期或心肌炎活动期cTnT（I）定量检查有助于心肌损伤范围的确定和预后的判定,11,12,诊断VMC的辅助检查,ECG敏感性高、特异性差，以心律失常为主期前收缩最常见，室性期前收缩占70%其次一过性的房室传导阻滞IAVB最为多见（1/3）束支传导阻滞的出现提示病变广泛,12,13,诊断VMC的辅助检查,影像学检查X-RAY：心脏扩大，部分患者可见肺淤血改变UCG：心脏扩大，搏动减弱MRI：病变区域心肌对比增强,13,14,15,16,诊断VMC的辅助检查,外周血病原学检查病毒抗体检测常用阳性标准单份血清滴度大于1:640双份血清(相隔2周)同型病毒中和抗体升高4倍以上病毒特异性IgM1:320 为阳性标准外周血中肠道病毒核酸阳性,16,17,病毒性心肌炎的病因,嗜心肌病毒引起的心肌炎症，最常见的为柯萨奇病毒（B组病毒）主要病变为心肌细胞的弥漫性变性坏死，单核细胞浸润,主要病原柯萨奇病毒（CVB）腺病毒埃可病毒风疹病毒丙肝病毒,17,18,病毒性心肌炎会有什么临床表现？,19,VMC的临床表现,心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等常有前驱感染症状轻者可无自觉症状严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗死等,19,20,VMC的临床分型,临床从临床症状、病程和转归分为亚临床型心肌炎轻症自限型心肌炎隐匿进展型心肌炎急性重症型心肌炎猝死型心肌炎,20,21,VMC的临床分型和表现,亚临床型心肌炎病毒感染后无自觉症状ECG：ST-T改变；房性期前收缩；室性期前收缩心肌标志物升高持续数周后消失或遗留心律失常,21,22,VMC的临床分型和表现,轻症自限型心肌炎,临 床病毒感染后13周轻度心前区不适、心悸心尖部S1减弱治疗1个月后恢复,辅 助 检 查ECG:ST-T异常、期前收缩不同程度房室传导阻滞CK-MB或cTnT（I）升高无心脏扩大或心力衰竭表现,22,23,VMC的临床分型和表现,隐匿进展性心肌炎（回顾性诊断）有病毒感染史有一过性心肌炎表现数年后发现心脏进行性扩大，表现为DCM与病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有关,24,VMC的临床分型和表现,急性重型心肌炎病毒感染后12周出现胸痛、气短、心悸多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐等症状重症者出现心力衰竭或心源性休克或恶性心律失常的临床表现病情凶险、预后差，需要及时诊断治疗也有称此型为“心脏扩大、心力衰竭型”,24,25,VMC的临床分型和表现,猝死型此型少见，在儿童、青年猝死病例占重要地位,临床病例特点全身感染的症状不明显休息或活动中突然猝死尸检：急性病毒性心肌炎,死因推测严重的房室传导阻滞窦房结停博心肌大面积坏死,25,怎么明确诊断VMC？你需要什么资料？,26,27,VMC的诊断,临床诊断病毒感染史心脏表现心肌损伤实验室依据病原学检查排除其他疾病心内膜心肌活检：病理学确诊病毒基因检测病理学检查病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性,27,28,病毒性心肌炎的诊断,近年来诊断标准的变化强调cTnT和cTnI的诊断价值强调cTnT和cTnI定量检测的诊断价值cTnT、cTnI的定量分析和变化的预后价值,28,29,病毒性心肌炎的诊断,病毒感染后心肌反应上呼吸道感染后短期内心悸、胸闷、轻度乏力心电图出现窦性心动过速血清cTnT和cTnI均在正常范围内超声心动图、胸部X线等未见异常不宜诊断为病毒性心肌炎,29,怎么治疗？根据病因、病理、病生理变化治疗,30,本例临床特点,心源性休克三度房室传导阻滞急性肾前性肾衰肺炎极易发生MODS,32,治疗措施及病情发展,入院后急诊行临时起搏器植入术静脉呋塞米利尿，头孢曲松抗感染，甲强龙80mg静点大剂量VitC、维持电解质及酸碱平衡等支持治疗IABP泵辅助治疗高频正压辅助通气床旁血液透析共计住院39天,33,病毒性心肌炎的治疗,限制体力活动急性VMC患者应卧床休息无心脏形态、功能改变者休息2周3个月内不参加重体力活动有严重心律失常、心力衰竭患者：卧床休息一个月半年内不参加体力活动,33,34,病毒性心肌炎的治疗,抗病毒治疗-干扰素阻断病毒复制和调节细胞免疫100300万U、im、Qd14天黄芪可能有抗病毒和调节免疫功能作用静脉用药两周口服抗菌治疗一周？,34,35,病毒性心肌炎的治疗,保护心肌疗法基础：自由基产生增多、超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤维生素C：保护心肌不受自由基和脂质过氧化物损伤通常是5g5GS250ml Qd14d对心源性休克100-200mg/kg/次，静脉推注，可重复疗效肯定且无明显毒副作用,35,36,病毒性心肌炎的治疗,保护心肌疗法辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量生成过程抗自由基及膜稳定作用一疗程：10mg、tid30d曲美他嗪：抑制游离脂肪酸氧化、促进葡萄糖氧化促进ATP的产生，增加心肌收缩能力一疗程：20mg、tid30d,36,37,病毒性心肌炎的治疗,适应症完全性房室传导阻滞严重室性心律失常心源性休克心脏扩大伴心力衰竭,糖皮质激素,地塞米松1030mg/d37d不超过14d用药一周无效者停用注意相应的副作用,37,38,病毒性心肌炎的治疗,起搏器适应症临时起搏：高度或完全性房室传导阻滞临时起搏治疗一周同时给予地塞米松（10mg/d）永久性起搏器植入：房室传导不能恢复,38,39,病毒性心肌炎的治疗,合并心力衰竭的治疗强心、利尿、扩血管治疗洋地黄类药物剂量宜小血管扩张剂ACEI类药物首选利尿剂醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）在VMC的慢性期更有益抑制心肌纤维化的基因表达减少心肌间质中、型胶原生成预防和逆转心肌间质纤维化及外周血管的重构,39,本例临床结局怎么样？,40,41,临床结局怎么样,经1月、3月、半年、1年四次随访在日常生活下无呼吸困难发生心脏恢复正常结构功能无房室传导阻滞,42,预后,大部分患者预后良好，10%病人转为DCM部分心律失常患者特别是各种期前收缩持续较长时间在感冒、劳累后期前收缩增多房室传导阻滞和期前收缩可持续1年以上有下列情况者预后不良急性心力衰竭心源性休克严重心律失常,42,43,小结,在病毒感染者可有25的患者发生心肌炎常见病毒为柯萨奇病毒（B）、腺病毒、埃可病毒病毒感染史心脏表现心肌损伤病原学检查心肌损伤标志物在诊断中具有重要地位临床诊断宜从严、以免增加患者不必要的负担中西医综合治疗（干扰素Vitamin CCoQ10黄芪ACEI）治疗的重点在重症心肌炎合理应用糖皮质激素,43,44,References,Advances in the understanding of myocarditis. Circulation 2001;104:1076. Feldman AM, McNamara D: Myocarditis. N Engl J Med 2000;19:1388. Diagnosis and presentation of fatal myocarditis Human Pathology (2005) 36, 1003 10072005 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准-中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组,主动脉内球囊反搏(IABP):是机械性辅助循环方法之一，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。主动脉内球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。