临床合理使用抗生素细菌耐药现状与对策 ppt课件

细菌耐药现状与对策细菌耐药现状与对策内容内容n 细菌耐药概述：危害与现状、耐药机制细菌耐药概述：危害与现状、耐药机制n 合理用药、减少耐药的策略：管理策略合理用药、减少耐药的策略：管理策略； 技术策略技术策略n CAP与与 HAP的常见病原菌及耐药状况：的常见病原菌及耐药状况：流行病学资料；流行病学资料； 2007年年 ATS指南；指南；不合理使用抗菌药物的危害不合理使用抗菌药物的危害1 . 细菌产生耐药性细菌产生耐药性2 . 菌群失调，导致二重感染菌群失调，导致二重感染3 . 药不对症，感染加重恶化药不对症，感染加重恶化4 . 引起药源性不良反应引起药源性不良反应 ,轻者感到不适轻者感到不适 , 重者重者致残、死亡致残、死亡5 . 浪费药物资源浪费药物资源 ,增加医疗费用负担增加医疗费用负担细菌为什么会对抗药药物产生耐药性细菌为什么会对抗药药物产生耐药性细菌产生抗生物质细菌产生抗生物质人类提取这种抗生人类提取这种抗生 物质制成抗生素物质制成抗生素细菌被抗生素诱导细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变产生灭火酶或改变代谢途径以求生存代谢途径以求生存人类开发新抗生素细人类开发新抗生素细菌不断受到选择压力菌不断受到选择压力抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断在新基础上相互作用在新基础上相互作用细菌自我保护细菌自我保护自然界抗生现象自然界抗生现象抗生素治疗细菌感染抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用发挥抗菌作用细菌对所接触细菌对所接触抗生素产生耐药性抗生素产生耐药性细菌不断发生基因细菌不断发生基因突变发展耐药性突变发展耐药性 细菌发展为高耐细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌药菌与多重耐药菌全球关注的高耐药多重耐药菌全球关注的高耐药多重耐药菌多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌 VRE青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 细菌耐药机制细菌耐药机制1 细菌产生灭活酶灭活抗生素细菌产生灭活酶灭活抗生素2 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生 素进入菌体素进入菌体3 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外生素泵出菌体外4 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低 的青霉素结合蛋白（的青霉素结合蛋白（ PBP-2a）不与抗生）不与抗生 素结合素结合图图 1 细菌细菌 4种耐药机制示意图种耐药机制示意图内容内容n 细菌耐药概述：危害与现状、耐药机制细菌耐药概述：危害与现状、耐药机制n 合理用药、减少耐药的策略：管理策略合理用药、减少耐药的策略：管理策略；技术策略；技术策略n CAP与与 HAP的常见病原菌及耐药状况：的常见病原菌及耐药状况：流行病学资料；流行病学资料； 2007年年 ATS指南；指南；抗菌药物合理使用的策略抗菌药物合理使用的策略（一）（一） 抗菌药物合理使用的管理策略抗菌药物合理使用的管理策略（二）抗菌药物合理使用的技术策略（二）抗菌药物合理使用的技术策略抗菌药物合理使用的管理策略抗菌药物合理使用的管理策略1 抗菌药物应明确规定为处方药物抗菌药物应明确规定为处方药物2 加强细菌耐药性监测研究加强细菌耐药性监测研究3 加强各级医院临床微生物检验实验室的建设加强各级医院临床微生物检验实验室的建设4 加强医师定期的知识更新再教育加强医师定期的知识更新再教育5 加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育6 加强对药品市场营销的管理加强对药品市场营销的管理抗菌药物合理使用的技术策略抗菌药物合理使用的技术策略1 根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略2 根据抗菌药物根据抗菌药物 PK-PD相关性相关性 ,制定抗生素使用策略制定抗生素使用策略（ 1）浓度依赖性抗菌药物的）浓度依赖性抗菌药物的 PK/PD指证指证（ 2）时间依赖性抗菌药物的）时间依赖性抗菌药物的 PK/PD指证指证3 根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略根据耐药现状制定抗菌药物换药策略5 抗菌药物的联合用药策略抗菌药物的联合用药策略1 根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率很大差别：很大差别： 如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达 50% 以以 上，明显高于欧、美各国。上，明显高于欧、美各国。泌尿系感染用药策略泌尿系感染用药策略 如如 : 我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率 （ R% ）。）。肺类链球菌感染用药策肺类链球菌感染用药策 2 根据根据 PK-PD相关性制定抗生素使用策略相关性制定抗生素使用策略（ 1）浓度依赖性抗菌药物：）浓度依赖性抗菌药物： 包括喹诺酮类，氨基糖苷类包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：PK/PD： AUC/MIC (AUIC) 或或 Peak/MICAUIC 12.5Peak/MIC 10-12.5 PK=Pharmacokinetics,药代动力学药代动力学PD=Pharmacodynamics,药效动力学药效动力学AUC: 曲线下面积曲线下面积 (PK参数参数 )Peak: 血峯浓度血峯浓度 (PK参数参数 )MIC: 最低抑菌浓度最低抑菌浓度 (PD参数参数 )（ 2）时间依赖性抗菌药物：）时间依赖性抗菌药物：包括包括 -内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等。抗生素等。评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为：菌目的的指标为：TimeMIC（ TMIC）TimeMIC 40%50% （一般可达到满意杀菌效果）（一般可达到满意杀菌效果）TMIC 60%70% （能达到很满意杀菌效果）（能达到很满意杀菌效果）TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的致病菌的 MIC90值做标线，求出超过值做标线，求出超过 MIC90的血药浓度的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率维持时间占给药间隔时间的百分率 .5 抗菌药物的联合用药策略抗菌药物的联合用药策略合理联合合理联合 不合理联合不合理联合 提高抗感染疗效提高抗感染疗效 菌群失调，二重感染菌群失调，二重感染 减少细菌产生耐药性减少细菌产生耐药性 导致细菌发展多重耐药导致细菌发展多重耐药 减少不良反应发生率减少不良反应发生率 增加不良反应发生率或增加不良反应发生率或或减轻不良反应或减轻不良反应 加重不良反应程度加重不良反应程度抗菌药物联合用药的模式抗菌药物联合用药的模式1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂酶抑制剂与抗菌药物联合制剂 ： -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 /-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 磺胺药磺胺药 /四氢叶酸还原酶抑制剂（四氢叶酸还原酶抑制剂（ TMP）2 有协同作用的二药联合：有协同作用的二药联合： 如青霉素类或头孢菌素类某个品种如青霉素类或头孢菌素类某个品种 /氨基糖苷氨基糖苷 类某个品种类某个品种3 有相同抗菌作用的药物有相同抗菌作用的药物 2-4种药物联合以加强种药物联合以加强菌作用，减少耐药性菌作用，减少耐药性 抗结核四联化疗，三联或二联化疗抗结核四联化疗，三联或二联化疗 二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假 单胞菌感染单胞菌感染4 不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中某种致病菌，如以下混合感染某种致病菌，如以下混合感染 革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染 需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌与厌氧菌混合感染 细菌与真菌混合感染细菌与真菌混合感染5 细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药6 病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌和性杆菌，真菌和 /或厌氧菌或厌氧菌常见致病菌感染的抗菌药物选择和经验治疗常见致病菌感染的抗菌药物选择和经验治疗1 分析可能的致病菌及其对各类抗菌药敏感度和分析可能的致病菌及其对各类抗菌药敏感度和临床治疗经验选择抗菌药（举例见附表临床治疗经验选择抗菌药（举例见附表 1）2 根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌药物根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌药物细菌性局部感染细菌性局部感染 菌血症菌血症 脓毒病脓毒病 感染中毒休克感染中毒休克3 分析感染与基础病的关系选择抗菌药物分析感染与基础病的关系选择抗菌药物(sepsis)各种致病菌抗菌药物选择举例各种致病菌抗菌药物选择举例感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌药可供更换的抗菌药革兰阳性球菌革兰阳性球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素：耐酶青霉素： 一代头孢菌素，红霉素一代头孢菌素，红霉素 （ MSSA） 苯唑西林苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素新大环内酯类，林可霉素 邻氯西林邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉类，氨基糖苷类，碳青霉氟氯西林氟氯西林 烯类（重症）烯类（重症）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素：糖肽类抗生素： 新糖肽类抗生素或新抗阳性新糖肽类抗生素或新抗阳性（ MRSA） 万古霉素万古霉素 球菌球菌 抗菌药物联合以下一抗菌药物联合以下一去甲万古霉素去甲万古霉素 种抗菌药：利福平种抗菌药：利福平 , 呋西地酸呋西地酸替考拉宁替考拉宁 莫西沙星，加替沙星莫西沙星，加替沙星肺炎链球菌（肺炎链球菌（ PSSP） 青霉素，氨苄西林青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类新大环内酯类，新喹诺酮类肺炎链球菌（肺炎链球菌（ PISP） 青霉素，氨苄西林青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类，重症者用头孢新氟喹诺酮类，重症者用头孢阿莫西林阿莫西林 /克拉维酸克拉维酸 噻肟或头孢曲松噻肟或头孢曲松头孢呋辛头孢呋辛 注射剂注射剂肺炎链球菌（肺炎链球菌（ PRSP） 头孢噻肟头孢噻肟 头孢呋辛头孢呋辛 , 阿莫西林阿莫西林 /克拉维酸克拉维酸 头孢曲松头孢曲松 头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯 , 头孢噻肟或头孢噻肟或头孢曲松头孢曲松 , 新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁各种致病菌抗菌药物选择举例各种致病菌抗菌药物选择举例 2感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌药可供更换的抗菌药革兰阴性球菌革兰阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林 头孢噻肟，头孢曲松头孢噻肟，头孢曲松联合氯霉素联合氯霉素淋病奈瑟球菌淋病奈瑟球菌 头孢曲松头孢曲松 口服三代头孢（头孢泊肟口服三代头孢（头孢泊肟 酯头孢妥仑匹酯酯头孢妥仑匹酯 ),大观霉大观霉素新氟喹诺酮类素新氟喹诺酮类革兰阴性杆菌（肠杆菌科）革兰阴性杆菌（肠杆菌科） 大肠埃希菌大肠埃希菌 一代，二代头孢菌素一代，二代头孢菌素 一代，二代头孢菌素一代，二代头孢菌素 （全身感染）（全身感染） 三代头孢菌素（头孢他啶）三代头孢菌素（头孢他啶） 替卡西林替卡西林 /克拉维酸克拉维酸四代头孢菌素（头孢吡肟）四代头孢菌素（头孢吡肟） 哌拉西林哌拉西林 /他佐巴坦他佐巴坦头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类氨基糖苷类 碳青霉素类（重症）碳青霉素类（重症）肠杆菌（阴沟肠肠杆菌（阴沟肠 四代头孢菌素头孢吡肟四代头孢菌素头孢吡肟 美洛培南美洛培南 ,亚胺培南亚胺培南 /西司西司 杆菌杆菌 ,产气肠杆菌）产气肠杆菌） 危重者碳青霉烯类危重者碳青霉烯类 他丁他丁氨基糖苷类氨基糖苷类 ,氟喹诺酮类氟喹诺酮类附表附表 1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续）各类致病菌抗菌药物选择举例（续）感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物可供更换的抗菌药物革兰阴性革兰阴性 非发酵杆菌非发酵杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 （ 1）头孢他啶单独或）头孢他啶单独或 （ 1）环丙沙星，阿洛西林，美洛）环丙沙星，阿洛西林，美洛联合环丙沙星或联合环丙沙星或 西林或哌拉西林联合氨基西林或哌拉西林联合氨基联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类 糖苷类糖苷类（ 2）碳青霉烯类）碳青霉烯类 （ 2）替卡西林）替卡西林 /克拉维酸克拉维酸（ 3）哌拉西林）哌拉西林 / 他佐巴坦他佐巴坦 （ 3）氨曲南）氨曲南 /环丙沙星或氨基糖苷类环丙沙星或氨基糖苷类（ 4）头孢哌酮）头孢哌酮 / 舒巴坦舒巴坦（ 5）头孢吡肟（四代）头孢吡肟（四代） 非典型致病菌非典型致病菌肺炎支原体肺炎支原体 新大环内酯类（阿奇霉素新大环内酯类（阿奇霉素 新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西 肺炎衣原体肺炎衣原体 克拉霉素）克拉霉素） 沙星，加替沙星，克那沙星）沙星，加替沙星，克那沙星）新大环内酯类（罗红霉素）新大环内酯类（罗红霉素） 多西环素多西环素军团菌军团菌 红霉素单独或与利副平红霉素单独或与利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素阿奇霉素，克拉霉素，多西环素联合或与新喹诺酮联合联合或与新喹诺酮联合 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑螺旋菌科螺旋菌科幽门螺杆菌幽门螺杆菌 克拉霉素克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类四环素，多西环素，新大环内酯类新喹诺酮类新喹诺酮类 附表附表 1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续各类致病菌抗菌药物选择举例（续 2）感染致病菌感染致病菌 抗菌药物选择抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物可供更换的抗菌药物革兰阳性杆菌（需氧）革兰阳性杆菌（需氧）炭疽杆菌炭疽杆菌 青霉素，氨苄西林青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类（左氧沙星，新氟喹诺酮类（左氧沙星，环丙沙星，氧氟沙星环丙沙星，氧氟沙星 莫西沙星，加替沙星）莫西沙星，加替沙星）革兰阳性杆菌（厌氧）革兰阳性杆菌（厌氧） 艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌 甲硝唑，万古霉素甲硝唑，万古霉素 替硝唑，去甲万古霉素替硝唑，去甲万古霉素头霉素类（头孢西丁，头霉素类（头孢西丁，头孢替坦）头孢替坦）结核分枝杆菌结核分枝杆菌 四联化疗：四联化疗： 抗结核基本药：抗结核基本药：异烟肼异烟肼 /利副平利副平 /乙胺乙胺 异烟肼，利副平，链霉素异烟肼，利副平，链霉素丁酮丁酮 /吡嗪酰胺吡嗪酰胺 对氨基水杨酸对氨基水杨酸 , 乙胺丁醇乙胺丁醇二联化疗：二联化疗： 吡嗪酰胺，利福喷汀吡嗪酰胺，利福喷汀异烟肼异烟肼 /利副平利副平 丙硫异烟肼丙硫异烟肼三联化疗：三联化疗： 二联化疗为基础可联合吡嗪二联化疗为基础可联合吡嗪异烟肼异烟肼 /利副平利副平 /吡嗪吡嗪 酰胺或另一个以上基本药可酰胺或另一个以上基本药可 酰胺酰胺 组成三联化疗组成三联化疗合理的预防应用抗生素合理的预防应用抗生素 抗生素预防应用存在的问题抗生素预防应用存在的问题1 伤风感冒：发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染伤风感冒：发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染2 慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预防复发3 外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素4 围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间5 围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素6 对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律给予抗菌药物对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律给予抗菌药物7 家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药物家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药物预防应用抗生素应注意的原则预防应用抗生素应注意的原则1 伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素2 除病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响甚至除病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的危及生命，一般慢性