颅脑损伤的康复问题PPT课件

颅脑损伤颅脑损伤 的康复的康复(traumatic brain injury,TBI)1由于创伤所导致的脑部损伤，表现为意识丧失、由于创伤所导致的脑部损伤，表现为意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。重要原因之一。原因：原因：战时：战时： 火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压和平时期：和平时期： 交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器。交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器。概述2我国我国 20世世 纪纪 80年代年代 进进 行的六大城市神行的六大城市神 经经 系系 统统 疾病的流疾病的流行病学行病学 调查调查 ， 颅脑损伤颅脑损伤 的患病率的患病率 为为 783.3/10万，万， 仅仅 次于心次于心脑脑 血管疾病。血管疾病。美国因美国因 颅脑损伤导颅脑损伤导 致死亡或住院治致死亡或住院治 疗疗 者者 约为约为180220/10万，每年有万，每年有 50万新增病例，每年万新增病例，每年 约约 有有 8万人死于万人死于颅脑损伤颅脑损伤 。轻轻 、中及重度、中及重度 颅脑损伤颅脑损伤 的病死率的病死率 为为 0、 7 和和 58，致残率致残率 为为 10、 66和和 100。颅脑损伤颅脑损伤 占全身各占全身各 处损伤处损伤 的的 10 20，病死率居首位，病死率居首位。流行病学3功能障碍：运动、言语、认知功能障碍功能障碍：运动、言语、认知功能障碍常见的认知损害：注意力及觉醒、记常见的认知损害：注意力及觉醒、记 忆、感觉及忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。 成年患者在伤后成年患者在伤后 6个月内开始恢复，一般需个月内开始恢复，一般需 2年左年左右功能渐稳定。右功能渐稳定。儿童患者预后较好，短期内恢复良好。儿童患者预后较好，短期内恢复良好。颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影响巨大。响巨大。4颅脑损伤的临床诊治颅脑损伤的临床诊治5分类分类 按损伤方式按损伤方式 按损伤部位按损伤部位 按损伤性质按损伤性质6按损伤性质分类按损伤性质分类闭合性颅脑损伤：头部接触较钝物体或间闭合性颅脑损伤：头部接触较钝物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。开放性颅脑损伤：锐器或火器直接造成，开放性颅脑损伤：锐器或火器直接造成，伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。液漏。7闭合性颅脑损伤的机制：闭合性颅脑损伤的机制： 接触力：接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤 惯性力：惯性力：由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组织在颅内急速移位而导致的损伤。织在颅内急速移位而导致的损伤。冲击伤：受力侧的脑损伤冲击伤：受力侧的脑损伤对冲伤：对侧的损伤对冲伤：对侧的损伤8按损伤部位分类按损伤部位分类1、头皮损伤、头皮损伤（ 1）头皮血肿：多因钝器伤所致）头皮血肿：多因钝器伤所致皮下血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿（ 2）头皮裂伤：由锐器或钝器伤所致）头皮裂伤：由锐器或钝器伤所致可引起失血性休克可引起失血性休克压迫止血、清创缝合压迫止血、清创缝合（ 3）头皮撕脱伤）头皮撕脱伤 ：头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致：头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致可导致失血性或疼痛性休克可导致失血性或疼痛性休克在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮术。术。 92、颅骨骨折、颅骨骨折（ 1）颅盖骨折）颅盖骨折（ 2）颅底骨折）颅底骨折 颅前窝骨折：颅前窝骨折：“熊猫眼熊猫眼 ”征（鼻出血、眶周广泛淤血）征（鼻出血、眶周广泛淤血）广泛球结膜下淤血斑广泛球结膜下淤血斑脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜均破裂）脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜均破裂） 颅中窝骨折：颅中窝骨折：脑脊液鼻漏、耳漏、第脑脊液鼻漏、耳漏、第 至第至第 对颅神经的损伤对颅神经的损伤致命性的鼻出血或耳出血（颈内动脉受损）致命性的鼻出血或耳出血（颈内动脉受损） 颅后窝骨折：颅后窝骨折：乳突、枕下部皮下淤血，第乳突、枕下部皮下淤血，第 至至 对颅神经损伤对颅神经损伤103、脑损伤、脑损伤（ 1）脑震荡）脑震荡 受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准神经系统检查无阳性体征神经系统检查无阳性体征脑脊液检查无红细胞脑脊液检查无红细胞CT检查颅内无异常发现检查颅内无异常发现11（ 2）弥漫性轴索损伤）弥漫性轴索损伤惯性力所致，脑白质广泛性轴索损伤惯性力所致，脑白质广泛性轴索损伤病变：大脑半球、胼胝体、小脑、脑干病变：大脑半球、胼胝体、小脑、脑干无颅内占位或缺血性损害无颅内占位或缺血性损害表现为持续的昏迷表现为持续的昏迷MRI：脑白质、胼胝体、脑干、内囊区、第三脑：脑白质、胼胝体、脑干、内囊区、第三脑室周围多个点状小出血点室周围多个点状小出血点12（ 3）脑挫裂伤）脑挫裂伤脑挫裂伤好发于额叶和颞叶脑挫裂伤好发于额叶和颞叶合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血继发性改变：脑水肿、颅内血肿继发性改变：脑水肿、颅内血肿临床表现：临床表现：意识障碍、局灶症状和体征、意识障碍、局灶症状和体征、 颅内压增高、脑疝颅内压增高、脑疝CT检查：了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构检查：了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶。密度出血灶。13（ 4）原发性脑干损伤）原发性脑干损伤与继发性脑干损伤鉴别：与继发性脑干损伤鉴别：症状和体征在损伤当时即出现症状和体征在损伤当时即出现不伴有颅内压增高的表现不伴有颅内压增高的表现常与弥漫性脑损伤并存常与弥漫性脑损伤并存伤后程度较深的昏迷伤后程度较深的昏迷有脑干损伤的症状和体征有脑干损伤的症状和体征 病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化化MRI检查：了解损伤部位及范围检查：了解损伤部位及范围14（ 5）颅内血肿）颅内血肿1）硬膜外血肿：）硬膜外血肿：位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变体征的改变CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增高影，检查：在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增高影，可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。152）硬膜下血肿：）硬膜下血肿：约占严重颅脑损伤患者的约占严重颅脑损伤患者的 30复合性血肿：复合性血肿：对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极及其底面对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极及其底面单纯性血肿：单纯性血肿：脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。大脑半球表面。合并脑挫伤及继发脑水肿合并脑挫伤及继发脑水肿可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月形或半月形影新月形或半月形影163）脑内血肿；）脑内血肿；浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中或伤灶裂口中深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤表面可无明显挫伤临床表现：临床表现：进行性意识障碍加重及局灶症状。进行性意识障碍加重及局灶症状。CT检查：检查：脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度影规则高密度影血肿周围低密度水肿区血肿周围低密度水肿区174）脑室内出血：）脑室内出血：多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室，出血量大多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室，出血量大者可形成血肿。者可形成血肿。临床表现：临床表现：有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高CT检查：检查：脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影185）迟发性外伤性颅内血肿：）迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次伤后首次 CT检查时无血肿，而在以后的检查时无血肿，而在以后的 CT检检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。血肿。临床表现：临床表现：伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重意识障碍加重19二、临床治疗原则二、临床治疗原则早期治疗的重点：早期治疗的重点：及时处理继发性脑损伤及时处理继发性脑损伤脑疝的预防和早期发现脑疝的预防和早期发现颅内血肿的发现和处理颅内血肿的发现和处理原发性脑损伤的处理：原发性脑损伤的处理：对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗预防并发症预防并发症有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压201、病情观察、病情观察鉴别原发性与继发鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段性脑损伤的重要手段早期发现脑疝、判早期发现脑疝、判断疗效、调整治疗方案断疗效、调整治疗方案病情观察的重点：病情观察的重点：意识情况意识情况瞳孔瞳孔神经系体征神经系体征生命体征生命体征2、 急诊处理要求 留急诊室观察 24小时意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化意识清楚者留急诊室或住院观察 4872小时，有意识障碍者须住院颅骨 X-线检查，必要时行头颅 CT检查对症处理有病情变化时，复查头颅CT，作好随时手术的准备工作213、重型颅脑损伤、重型颅脑损伤1）住院或重症监护病房）住院或重症监护病房2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化3）头部）头部 CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测监测、颅内压监测或脑诱发电位监测 4）积极处理高热、躁动、癫痫）积极处理高热、躁动、癫痫有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压循环和脑灌注压5）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅 6）有手术指征者尽早手术）有手术指征者尽早手术有脑疝时，先予以有脑疝时，先予以 20甘露醇甘露醇 250ml及速尿及速尿 40mg静脉推注，静脉推注，立即手术立即手术22昏迷病人的护理与治疗昏迷病人的护理与治疗保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗 保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染 保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力 促醒治疗：促醒治疗：早期防治脑水肿早期防治脑水肿及时解除颅内压增高及时解除颅内压增高神经营养药物神经营养药物康复治疗康复治疗高压氧治疗高压氧治疗 注意防治压疮、坚持定期翻身拍背注意防治压疮、坚持定期翻身拍背 严格无菌导尿、防治尿路感染严格无菌导尿、防治尿路感染23脑水肿的治疗：脱水治疗脑水肿的治疗：脱水治疗 手术治疗手术治疗1、开放性脑损伤、开放性脑损伤尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等异物。异物。 2、闭合性脑损伤、闭合性脑损伤颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高合并脑疝；高合并脑疝；其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害24颅颅 内血内血 肿肿 的手的手 术术 指征：指征： 意意 识识 障碍程度逐障碍程度逐 渐渐 加深加深 颅颅 内内 压压 的的 监测压监测压 力在力在 270mmH2O以上，并呈以上，并呈 进进 行性升高行性升高表表 现现 有局灶性有局灶性 脑损脑损 害体征害体征 无明无明 显显 意意 识识 障碍或障碍或 颅颅 内内 压压 增高表增高表 现现 ， 但但 CT检查检查 血血 肿较肿较大大 (幕上者幕上者 40ml，幕下者，幕下者 10ml)；或血；或血 肿虽肿虽 不大但中不大但中 线结线结构移位明构移位明 显显 (移位移位 1cm)、 脑脑 室或室或 脑脑 池受池受 压压 明明 显显 者；者； 在非手在非手 术术 治治 疗过疗过 程中病情程中病情 恶恶 化者化者25重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征： 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现 CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压； 在脱水等治疗过程中病情恶化者在脱水等治疗过程中病情恶化者常用的手术方式：常用的手术方式：开颅血肿清除术开颅血肿清除术去骨瓣减压术去骨瓣减压术钻孔探查术钻孔探查术脑室引流术脑室引流术钻孔引流术钻孔引流术261、高热、高热常见原因：常见原因：脑干或下丘脑损伤脑干或下丘脑损伤呼吸道、泌尿系、颅内感染呼吸道、泌尿系、颅内感染依据培养及药敏结果选用合理的抗生素依据培养及药敏结果选用合理的抗生素中枢性高热：中枢性高热：物理降温：物理降温：冰帽，头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋冰帽，头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋冬眠疗法：冬眠疗法：氯丙嗪及异丙嗪各氯丙嗪及异丙嗪各 2550mg，肌注或静注，肌注或静注， 20分钟后分钟后 物理降温，保持直肠温度物理降温，保持直肠温度 36 左右。左右。并发症防治272、躁动、躁动观察期间患者突然躁动不安，常为意识恶化的预兆，提观察期间患者突然躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿的可能。示有颅内血肿或脑水肿的可能。意识模糊患者出现躁动，可能是疼痛、颅内压增高、尿意识模糊患者出现躁动，可能是疼痛、颅内压增高、尿潴留、