类风关PPT课件

(类风湿关节炎 , RA)2003 spring Teacher：毕黎琦( Rheumatology ) 1辅助检查 一、实验室检查1、血象：轻、中度贫血。血小板增多。2、活动期： ESR快、 CRP增高、 CIC增高、补体升高，合并血管炎时补体低。3、关节滑液检查：正常关节腔滑液 3.5ml, 炎症时，滑液增多，粘度差,WBC20007500 106/L,以中性粒细胞为主，糖低， IgG-RF(+)。4、其他诊断指标：抗核周因子 （ anti-perinuclear factor ,APF） 抗角蛋白抗体（ anti-keratin antibody,AKA）抗 Sa抗体抗环瓜氨酸抗体 (cyclic citrullinated peptide, CCP) 2辅助检查 一、实验室检查 5、类风湿因子（ Rheumatoid factor， RF）：是针对变性 IgG Fc 段抗原决定簇的自身抗体。RF本身是一种免疫球蛋白，可以是 IgG、 IgM、IgA。疾病活动时，滴度增高。 F. Rheumatoid factor: Detected by a method positive in less than 5% ofnormal controls.3辅助检查 一、实验室检查 5、类风湿因子（ Rheumatoid factor， RF）：7080% 的 RA患者血清 IgM RF(+), 95% 的患者关节滑液中可测到 IgG-RF。在常规测定时，用乳胶凝集法，只能测到易于凝集的 IgM-RF，但其特异性不如 IgG-RF（在 SLE、 SS、高球蛋白血症等均可出现阳性）。进行 RF的分类定量检测更有意义。应结合病人的临床表现进行判断。4二、关节 X线检查以手、腕和足关节的 X线摄片最有价值。对诊断、病变分期、疗效观察均有重要提示。共分为四期：I期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。II期：关节间隙变窄。III期：关节面出现骨质破坏、虫凿样破坏改变、骨侵蚀。 IV期：关节脱位，纤维性和骨性强直。 5 G. Radiographic changes: Typical of RA on posteroanterior hand and wrist radiographs; it must include erosions or unequivocal bony decalcification localized in or most marked adjacent to the involved joints .(至少有关节两端骨质疏松和关节间隙的狭窄 )II期改变三、类风湿结节活检典型的病理改变有助于诊断。6RA关节 X线改变手、腕关节正位片 :1、关节端骨质疏松。(I期 ).2、关节间隙变窄（ II期 ). 7RA关节 X线改变 1、关节间隙明显变窄 (II期 )；2、关节面出现骨质破坏、虫凿样破坏改变 (III期 )。 8RA关节 X线改变1、关节端骨质疏松 (II); 2、关节面出现骨质破坏、虫凿样改变、骨侵蚀 (III);3、关节脱位，纤维性和骨性强直 (IV)。 9诊断 Diagnosis目前采用美国风湿病学院（ ACR） 1987年诊断标准。此标准的敏感性为 93% ，特异性为 90% 。符合下列 7项中的 4项即可诊断。 （易漏诊早期和不典型患者）1、晨僵： 1小时 /天2、关节肿： 3个关节 6周3、腕、掌指、近指关节肿 4、对称性关节肿5、有皮下结节6、手 X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄）7、类风湿因子阳性（滴度 1:20）10鉴别诊断 differential diagnosis一、 强直性脊柱炎（ Ankylosing spondylitis， AS）类风湿关节炎 强直性脊柱炎性别分布 女 男 男 女年龄高峰 45岁左右（ 30岁） 2030岁（ 50岁）2、负重关节受累（膝、髋、脊柱），关节疼痛，活动后加重。手远端指间关节可受累。3、 RF阴性， ESR正常。4、 X线表现：关节边缘唇样增生，骨刺形成，关节周围骨钙质沉着。三、系统性红斑狼疮（ Systemic Lupus Erythematosus， SLE）在 SLE一章讲。 12骨性关节炎关节 X线改变双膝关节髁间隆突变尖，关节边缘唇样增生。13四、风湿性关节炎 (Rheumatic Arthritis) . 是风湿热的关节表现。与类风湿关节炎的鉴别点：1、青少年多见，病前有咽痛（链球菌感染史）2、四肢大关节游走性肿痛，一般无畸形3、可有心脏炎、环形红斑、发热、咽痛、皮下结节4、抗 “0”高（抗链球菌溶血素 0效价高）， RF阴性5、水杨酸制剂有效（阿司匹林） 14五、银屑病关节炎 (psoriatic arthritis, PA) . 与类风湿关节炎的鉴别点：1、出现于皮肤银屑病后若干年2、累及远端指间关节较多，表现为附着端炎和手指炎3、可伴有骶髂关节炎和脊柱炎4、 RF阴性 15治疗 Treatment治疗目的：1、控制炎症，缓解症状。2、控制病情进展，保持关节功能，防止骨破坏和关节畸形。3、促进已破坏的关节、骨的修复，改善关节功能。治疗措施1、一般性治疗2、 药物治疗3、外科手术治疗16一、一般性治疗休息：急性期，发热、关节肿痛，内脏受累 ,休息到症状基本消失。活动：恢复期，病情改善 2周后，逐渐增加活动，避免卧窗床过久导致关节僵直和肌肉萎缩。理疗：热疗，可增加局部血运，使肌肉松弛。宣教：了解本病，树立信心，配合治疗。二、药物治疗WHO 根据作用，将药物分为 2类： 1、非甾体类抗炎药（一）改善症状的抗风湿药 2、慢作用抗风湿药 3、肾上腺糖皮质激素（二）控制疾病发展的抗风湿药 171、非甾体抗炎药（ non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDS）作用：抗炎、镇痛、解热。 .通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素 ,达到控制关节肿痛的目的 ,是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗药。副作用：胃肠道反应和肾间质性损害。这类药物种类较多。有口服、肌注和外用的不同剂型。化学结构、 药代动力学特点、剂量、用法各异。多数属酸类化合物。一般服药 2周，无效可换另一种药，一般不需两种同用。常用的有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛等。181、非甾体抗炎药（ non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDS）作用机理：机体组织生理刺激 炎症刺激副作用 花生四烯酸 抗炎镇痛 COX-1（原有酶） COX-2（诱导酶）保护胃粘膜 引起炎症调节肾血流 前列腺素 疼痛抑制血小板聚集 19常用非甾体抗炎药分类及特点分类 商品名 药效 t1/2 日总量（次数 /天）1、乙酰水杨酸类 阿司匹林 短效 2-3 4000-6000mg（ 3-4）2、丙酸衍生物 布洛芬 短效 2 1200-2400mg（ 3-4）萘普生 中效 14 500-1000mg （ 2）3、苯酰酸衍生物 双氯芬酸 短效 2 75-150mg （ 3）（双氯灭痛）4、吲哚酰酸类 吲哚美辛 短效 3-11 75-100mg （ 3）（消炎痛）舒林酸 中效 18 400mg （ 2）阿西美辛 短效 3 90-180mg （ 3）5、昔康类 吡罗昔康 长效 30-86 20mg （ 1）（炎痛昔康）6、灭酸类 甲氯芬那酸 短效 2 1600mg （ 4）7、吡唑酮类 保泰松 长效 40-80 200-800 （ 3）8、吡咯酮类 托美丁 短效 1 800-1600mg （ 4）9、非酸类 萘丁美酮 长效 24 1000 2000mg（ 1）202、慢作用抗风湿药（ slow acting anti-rheumatic drugs， SAARD）起效时间长于非甾体类抗炎药。这类药物可以控制病情的进展，又叫改变病情药（ disease-modifying anti-inflammatory drugs， DMARDS）。其中一部分为免疫抑制剂。诊断明确后，应尽早使用这类药物，可以控制关节和骨病变的进展，应在未发生骨侵蚀或关节破坏前早期使用这类药。目前采用这类药与非甾体类抗炎药联合应用的方案。毒副作用： 1、骨髓抑制， 2、性腺萎缩， 3、致畸胎， 4、致癌， 5、出血性膀胱炎， 6、神经炎， 7、脱发， 8、肝损害， 9、胃肠道不适。应定期检查血常规、肝、肾功能。 21常用慢作用抗风湿药 （一）药物名称 作用 用法 疗效 副作用甲氨喋呤MTX抗代谢与二氢叶酸还原酶结合，阻断 DNA、RNA合成，有抗炎和免疫抑制作用7.5-20mg/w,po、 iv、 im。从小量开始，累积量不超过1.5g。46w起效，疗程 0.52年。控制 RA进展，改善症状。胃肠道反应，肝毒性（肝硬化），骨髓抑制。柳氮磺吡啶SSZ磺胺类减少 IL-1、 IL-6、TNF，影响叶酸吸收（与 MTX相似）每日 2克，分23次口服可减轻 RA的疼痛和晨僵胃肠道反应、头痛、对磺胺过敏禁用金制剂Gold salt有免疫抑制作用 硫代苹果酸金钠： 50mg/w, im。金诺芬：6mg/d,Bid,po3个月起效。用于早期、轻型 RA。皮疹、口炎、肾损害。青霉胺D-PEN可抑制淋巴细胞转化，使抗体生成减少起始量 125mg /d, 渐增至 500 750mg/d，症状改善后减量用于 RA ,2个月起效。胃肠道反应、肝肾损害、骨髓抑制、皮疹、口异味、 22常用慢作用抗风湿药 （二）药物名称 作用 用法 疗效 副作用雷公藤总甙有抗炎和免疫抑制作用（淋巴细胞、单核细胞）60mg/d, 分 3次口服。病情稳定后减量。起效慢。控制 RA进展，改善症状。性腺抑制、胃肠道反应，肝损害、皮肤色素沉着硫唑嘌呤AZP抑制细胞的合成和功能100mg/d,po。稳定后改为 50mg/d,po。疗效一般 胃肠道反应、骨髓抑制、损伤生殖细胞环磷酰胺CTX抑制 T细胞的激活和增殖0.751.0/m2,iv,1/M;2iv,隔日 ;100 mg/d， po。疗效一般。胃肠反应、骨髓抑制、脱发、血尿、不育、致癌、致畸。环孢素 ACsA选择性地抑制T细胞，特别是 Th细胞35mg /kg/d, po。用于 RA 肾损害、高血压、肝损害、多毛症、白细胞减少、继发感染 23 3、肾上腺糖皮质激素有强大的抗炎作用，但并不能控制 RA的病程进展和关节破坏，只能缓解症状。长期使用还可产生明显的副作用，导致感染和无菌性骨坏死。形成依赖性，撤药易复发。这些危害并不亚于类风湿关节炎本身。适应症：（ 1）有关节外症状者（ 2）用 NSAIDS不能控制的关节炎（肿痛）（ 3）慢作用药尚未起效时用法用量：有系统症状者