社区获得性肺炎CAP2PPT课件

按照规范性流程，可按照规范性流程，可 快速区分患者疾病严重程度快速区分患者疾病严重程度 ,采取最合理的治疗策略，使患者获益采取最合理的治疗策略，使患者获益准确评价准确评价 CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战严重程度仍是临床面临的巨大挑战 ,在各国指南更新历程中，主要采用在各国指南更新历程中，主要采用 3个评价标准个评价标准予以实现予以实现疾病严重程度分类疾病严重程度分类13大评分标准的区别大评分标准的区别评分标准评分标准 PSI1 CURB2 CURB-653年代年代 1997 1996 2003主要内容主要内容20个临床及实验室指标分个临床及实验室指标分为为 5个风险等级个风险等级分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症 4项临床易于观察的评项临床易于观察的评价指标价指标 ,包括意识，尿素包括意识，尿素，呼吸频率，血压，呼吸频率，血压在在 CUBR基础上添加基础上添加“年龄年龄 65岁作为第岁作为第 5项项评价标准评价标准 ”优点优点 可很好的区分患者应接受可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗门诊治疗还是住院治疗 易于执行易于执行 简单易行简单易行局限局限在繁忙临床实际工作中，在繁忙临床实际工作中，及急诊科室和初级社区护及急诊科室和初级社区护理中心等场所难以完成理中心等场所难以完成由于设计缺陷，对低危患由于设计缺陷，对低危患者和重症患者的评估存在者和重症患者的评估存在误差误差难以识别低危患者及可提难以识别低危患者及可提前出院并接受口服治疗的前出院并接受口服治疗的患者患者中度，重症患者区分的中度，重症患者区分的灵敏性较差灵敏性较差既往指南既往指南 IDSA等大多数国家的指南等大多数国家的指南 BTS JRS1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.2. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.3. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.2CURB-65评分系统评分系统 评分为 01 分：死亡率 2分：高死亡率（ 19%） 考虑重症 CAP患者，给予住院治疗0 或 1分 2分 3 +分下述任何项目：Confusion 意识障碍 *Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压 130 分）II 级（ 70 分）对下述项目评分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及 X线检查结果患者年龄 50 岁吗？患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭； 脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次 /分；收缩压 90 mmHg；体温 35C 或 40CFine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.4各国指南推荐意见变迁各国指南推荐意见变迁 美国 IDSA指南等大多数国家均多年来均采用 PSI评价标准， 2007年最新版指南则推荐同时采用 PSI及 CURB-65评价标准 1 英国 BTS最早采用 BURB评价标准， 2005年最新版指南推荐为 CURB-65评价标准 2 日本 JRS指南则推荐基于 BURB-65修正的评分标准 我国指南则结合 PSI评分标准制定 3 包括年龄在内 (65岁 )的 4大项、共计 25个小项的诊断标准区分门诊与住院患者 对于重症患者另有 7项指标进行评价 1. Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-442. Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. 3. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-4285联合联合 PSI与与 CUBR-65评价标准的局限评价标准的局限 PSI与 CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性 预测患者是否需要入住 ICU的准确性较差 导致不必入住 ICU的患者接受大量有创检查和治疗 降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375846患者初始治疗场所的细分患者初始治疗场所的细分7治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因 1门诊与住院门诊与住院 CAP患者病原学构成不同患者病原学构成不同 一项对一项对 106例门诊例门诊 CAP患者及患者及 400例住院例住院 CAP患者病患者病原学构成情况调研的结果显示：原学构成情况调研的结果显示：门诊门诊 CAP患者患者 住院住院 CAP患者患者 Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.门诊门诊 CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒住院住院 CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等假单胞菌，沙门氏杆菌等 8治疗场所细分的原因治疗场所细分的原因 2病情严重程度与死亡率之间的关病情严重程度与死亡率之间的关系系指标 肺炎严重程度PSI 分级 Class I Class II Class Class Class 死亡率 0.1 0.4 0.6 0.7 0.9 2.8 8.2 9.3 27.0 31.1ATS 分级 Group I Group II Group Group 死亡率 1 3 11.8 29.1CURB 分级 0 1 2 3死亡率 1.0 1.5 9.2 22IDSA 分级 Low-risk Intermediate- risk High- risk死亡率 10.3 38.1 51.5PSI:肺炎严重指数肺炎严重指数 ; 9区分患者初始接受治疗场所的意义区分患者初始接受治疗场所的意义流行病学流行病学 患者接受诊治过程患者接受诊治过程 预后预后可能导致可能导致 CAP的致病菌的致病菌入院后接受抗菌药物治疗的时间入院后接受抗菌药物治疗的时间入院入院 4h内接受抗菌内接受抗菌治疗的患者预后治疗的患者预后 1目标性治疗目标性治疗 痰培养极易污染，阳性率较低痰培养极易污染，阳性率较低 免疫层析法检测肺炎链球菌尿免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵，难以推广抗原价格过于昂贵，难以推广 诊断诊断门诊患者门诊患者住院患者住院患者 经验性治疗经验性治疗诊断诊断 目标性治疗目标性治疗经验性治疗经验性治疗4h内接受抗菌治疗内接受抗菌治疗 4h后接受抗菌治疗后接受抗菌治疗 30天死亡率天死亡率 (%)0 50% 住院死亡率住院死亡率 (%)延长住院时间超过延长住院时间超过 5天天 (%)患者可更早接受合理的抗菌药物治疗患者可更早接受合理的抗菌药物治疗1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44. 10患者接受初始治疗场所的分类方法患者接受初始治疗场所的分类方法 我国及我国及 IDSA/ATS指南采用的分类方法指南采用的分类方法门诊患者 (无基础疾病 )住院患者 (合并基础疾病或老年患者 ) 需住院治疗但不必入住 ICU的患者 需入住 ICU的重症患者无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者合并特殊耐药菌株感染危险因素患者11通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗， 避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生12病原学和耐药菌株流病原学和耐药菌株流行病学的变化行病学的变化13检测手段检测手段 特点特点培养培养 (包括痰包括痰培养、血培养培养、血培养) 痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管经纤维支气管镜检测镜检测 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的应用免疫抑制的 CAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的 CAP患者可应用支气管镜支患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测血清学检测 用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测抗原检测 对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型 I型型PCR检测检测 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前目前 CAP病原学常用检测手段病原学常用检测手段14IDSA/ATS指南指南 CAP常见病原体常见病原体 注意：来源于最近一些研究的数据总和。 ICU：重症监护病房a：流感病毒 A和 B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者 住院患者（非 ICU）住院患者（ ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒 a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒 a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低15青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住 ICU的患者需入住 ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素病原肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌A组常见病原体+铜绿假单胞菌中华医学会指南中华医学会指南 CAP常见病原体常见病原体16两指南中两指南中 CAP病原体主要相似特征病原体主要相似特征 肺炎链球菌 在国内外 CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体 在 CAP中均占有重要地位 轻症 CAP最常见的病原为 肺炎链球菌 、 肺炎支原体、肺炎衣原体 和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为 肺炎链球菌 在年龄 50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中， 肺炎支原体 感染最常见 住院及 ICU重症 CAP患者 中， 军团菌 感染不容忽视17两指南中两指南中 CAP病原体主要不同点病原体主要不同点IDSA/ATS指南 中华医学会指南门诊患者（中华医学会指南分为：青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者）（门诊患者未分组）（门诊患者分为两组） 青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与IDSA/ATS指南门诊患者相似 老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒 为常见病原体呼吸道病毒 非常见病原体住院非 ICU患者 有口咽部定植菌呼吸道病毒强调混合感染，包括厌氧菌感染呼吸道病毒住院 ICU患者 无分组肺炎支原体不是常见病原体根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为A、 B两组有肺炎支原体感染18CAP指南对指南对 PRSP越发重视越发重视指南指南 年代年代 对对 PRSP的推荐意见的推荐意见IDSA 2000 仅提及：应考虑抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性仅提及：应考虑抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性 门诊患者可能存在门诊患者可能存在 PRSP的高危风险的高危风险IDSA 2003 在推荐意见标注中提及如存在在推荐意见标注中提及如存在 PRSP的应注意的应注意IDSA/ATS 2007 越发重视，明确分为越发重视，明确分为 2种情况进行推荐种情况进行推荐 PRSP(MIC16ug/mL) PNSP(MIC 16ug/mL) 中国中国 2006 分为分为 3种情况推荐种情况推荐 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素中介水平青霉素中介水平 (MIC 0.1-1.0mg/L) 高水平耐药或存在耐药高危险因素高水平耐药或存在耐药高危险因素 19国外耐药肺炎链球菌（国外耐药肺炎链球菌（ DRSP）状况）状况 IDSA/ATS指南指南 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无 DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得 DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.20我国耐药肺炎链球菌（我国耐药肺炎链球菌（ DRSP）状况）状况 中华医学会指南中华医学会指南 我国成人 CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在 20左右 （最新？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60以上 （最新？），且多呈高水平耐药赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志， 2003， 6： 325 327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志， 2004， 27： 155 160212005.9-2006.9我国 9 家医院 413肺炎链球菌对青霉素耐药性51.623.524.7我国肺炎链球菌耐药高达我国肺炎链球菌耐药高达 48.4%22我国肺链对大环内酯类耐药现状我国肺链对大环内酯类耐药现状 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国 CHINET：超过 70% 2005年升至 83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 2003 2004年： 75%王辉 , 等 .中华检验医学杂志 .2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.23全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为 22%1欧洲欧洲 :21%美国美国 : 22%加拿大加拿大 :22%拉丁美洲拉丁美洲 :21%亚洲亚洲 :23.5%2非洲非洲 :20%1. Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.2. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)非典型病原体越发引人关注非典型病原体越发引人关注24未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高P0.01Forest WA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.治疗治疗 CAP时覆盖时覆盖 /未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较 1N=2220 N=658覆盖覆盖 未覆盖未覆盖 死亡率死亡率(%)一项回顾性分析全球一项回顾性分析全球 21个国家的个国家的 4337例非典型病原体所致例非典型病原体所致 CAP患者荟萃研究患者荟萃研究 .研究数据来自研究数据来自 1996年年 9月月 -2004年年 4月月期间接受治疗的患者信息期间接受治疗的患者信息 .本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据25各国指南对非典型病原体的重视情况各国指南对非典型病原体的重视情况IDSA 日本日本 英国英国重视程度重视程度 越发重视越发重视 越发重视越发重视 不重视不重视推荐意见推荐意见 所有治疗方案均应覆盖所有治疗方案均应覆盖 单独区分非典型病原单独区分非典型病原体所致感染体所致感染 因医疗保险等因素因医疗保险等因素不推荐覆盖不推荐覆盖既往指南既往指南推荐意见推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病可覆盖或不覆盖非典型病原体原体单独区分非典型病原单独区分非典型病原体所致感染体所致感染最新指南最新指南推荐意见推荐意见 所有治疗方案均应覆盖所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原单独区分非典型病原体所致感染体所致感染并采用更为有效的方并采用更为有效的方法区分非典型病原体法区分非典型病原体所致感染所致感染因医疗保险等因素因医疗保险等因素不推荐覆盖不推荐覆盖26不同不同 CAP人群初始治疗人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南指南 轻度 CAP 儿童研究表明，治疗由 肺炎支原体 感染引起的轻度 CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非 ICU患者 ,推荐 内 酰 胺 类联 合大 环 内 酯类 或 单 用氟 喹诺酮类 研究 发现 ，推荐的 疗 法比 单 用 头孢 菌素 类显 著减少病死率，表明覆盖非典型病原体 疗