瘙痒的病理生理与临床PPT课件

瘙痒的病理生理与临床1瘙痒的概念 瘙痒不是一种疾病，它是炎症性皮肤病的主要症状，它是病人的主观感觉，因此很难予准确的定义； 瘙痒可一般定义为：一种可以引起 搔抓 愿望的感觉； 瘙抓是人们对寄生虫、昆虫和其它剌激物对皮肤剌激的首发防防御反应2 瘙痒有点象疼痛，它与疼痛有很多共同的分子和神经生理学机制，目前关于瘙痒的研究多来自于对疼痛的研究； 瘙痒又与疼痛不完全一样，它可使病人极端地痛苦，以至可产生自杀的念头；瘙痒的概念3瘙痒的类型 引起瘙痒的剌激可产生二种不同的反应： 自发性瘙痒（ Spontaneous Itch） 可能由快传导纤维（ delta fibers）传导 ：瘙痒只短暂地局限在受剌激的局部，剌激消失后瘙痒很快消失； 痒性皮肤 (Itch Skin) 可能由慢传导纤维（ C fibers）传导：瘙痒弥漫地发生在剌激位点周围较大的区域，且持续时间较长 ; 4瘙痒的神经传导途径 痒的受体：为位于表真皮交界处的 游离 (无髓鞘 )神 经 未梢 （即 “初级神经元 ”， 呈网 络 状分布） ， 瘙痒的神经传导途径：可能与疼痛通过共同神经通路传导；局部的 ”瘙痒剌激 ” 作用于 局部的 ”痒受体 ” 通过触突的连接 将剌激信号传导至来自脊髓后角细胞的 次级神经元 外侧脊丘索 对侧丘脑 皮质 产生痒觉；5与瘙痒有关的化学介质 产生瘙痒的剌激与局部的痒受体（游离神经未梢）的联系是 一组 具生物学活性的化学介质； 与瘙痒有关的化学介质可分为： 中枢性的化学介质； 外周性的化学介质；6与瘙痒有关的化学介质 组胺 组胺是一种可以引起皮肤瘙痒的介质； 低浓度的组胺作用于表真皮连接处可引起瘙痒； 在较深的皮内注射组胺却能引起疼痛； 组胺在肥大细胞中合成并贮存在肥大细胞的颗粒中，当受到某种剌激后（免疫性或非免疫性），脱颗粒，释放组胺；7与瘙痒有关的化学介质 各种肽类的内切酶（ endopeptidases，又称 ”内肽酶 ”） 胰酶、 木瓜蛋白酶（ papain） : 剌入皮肤可以在局部引起剧痒的黎豆菜毛（ cowage） 的花蕊中的主要活性成分，又称黎豆素；这类内肽酶作用于蛋白质后所产生的肽类物质是重要的瘙痒介质8与瘙痒有关的化学介质 各种生物胺类和激酶 血液中的复合胺（ serotonin）如 5羟色胺； 血管舒缓肽（ bradykinin）； 胰激肽（ kallidin）； 激肽释放酶（ kallikrein）；9与瘙痒有关的化学介质 无髓鞘神经纤维受剌激后释放的多肽 P物质在猫和鼠的传入神经元支配的皮肤中发现的十一肽，注入人类皮肤可在某些个体通过导致局部组胺的释放引起瘙痒； 血管活性肠肽这些多肽本身不至痒，但能加重已有的瘙痒；10与瘙痒有关的化学介质 吗啡 既是中枢性的瘙痒介质，又是外周性的瘙痒介质； 小剂量的皮内注射吗啡可以致痒，其致痒作用与前列腺素及肥大细胞脱颗粒无关； 硬膜外小剂量注射 吗啡可产生节段性的瘙痒，说明它既作用于 脊神经根（ dorsal root ganglia）， 也作用于脊髓 ； 用鸦片拮抗剂 ”纳酪酮 ”（ naloxone）可以缓介胆汁郁积性瘙痒是吗啡作为瘙痒介质的佐证；11与瘙痒有关的化学介质 前列腺素及其相关物质 各种炎症性皮肤病常与花生四烯酸的代谢产物有关，其中最重要的是前列腺素、数种单羟脂肪酸（多形核白细胞趋化因子）及白三烯有关； 前列腺素 E1（ PGE1）本身并不引起瘙痒，但可降低皮肤对（可达 50）组胺、木瓜蛋白酶所致瘙痒的阈值； 单羟脂肪酸（多形核白细胞趋化因子）及白三烯可能会增加其它炎症介质的致痒作用？ 12瘙痒介质的产生及其作用痒剌激 肥大细胞 角质形成细胞、肥大细胞、白细胞 多肽酶激活释放 组胺 生物合成 前列腺素 导致 肽类 释放 前列腺素 外周鸦片样肽类 痒感受体 中枢神经系统的鸦片样肽类 搔抓反射 痒觉13瘙痒的中心机理要解释瘙痒必须回答以下几个问题： 为什么瘙痒只发生在皮肤，而不是深部的组织？ 皮肤有其独特的神经机制：皮肤可以非常准确地对有关剌激定位； 为什么没有发现瘙痒神经纤维？ 瘙痒神经纤维可能根本不存在；14瘙痒的中心机理 为什么瘙痒需要 C纤维的存在？C纤维有 A纤维没有的特殊的性质，它可以放大输入到中枢的剌激；15在疾病状态下的瘙痒 环境和一些局部因素可以极大地影响皮肤对瘙痒剌激的反应 中毒性甲状腺炎时，皮肤局部的温度稍有一点升高就可能明显地加重病人的瘙痒； 洗澡太多或气候湿度太低诱发的皮肤干燥也可引起瘙痒；16慢性肾病时的瘙痒瘙痒是血透的肾病病人的常见症状； 单用氮质血症不能解释； 病人的皮肤常表现为极干燥，但用润肤剂又不能明显减轻病人的瘙痒； 透析可能使病人瘙痒暂时缓解，说明有瘙痒介质被清除； 血清尿素氮及肌酐水平与瘙痒无相关性；17慢性肾病时的瘙痒 病人皮肤中的肥大细胞密度增加； 病人对组胺的致痒胜任作用的敏感度增加； 血透继发性的甲旁亢有时可加重病人的瘙痒，切除甲状旁腺后瘙痒可明显减轻； 肾病时瘙痒的其它原因： 皮肤中的 VitA浓度增加； 胃肠道释放的某些瘙痒介质； 18胆汁郁积引起的瘙痒 与病人血浆中高胆盐水平相关； 病人的瘙痒轻重与血浆胆盐浓度并不成正比 ； 研究认为病人的瘙痒可能不是胆盐本身的作用，而是胆盐诱导的其它瘙痒介质的作用，确切的机理尚不清楚；19缺铁性瘙痒 缺铁性瘙痒的发病机理尚不明； 缺铁性瘙痒病人皮肤局部未发现有异常； 缺铁应是不明原因皮肤瘙痒的考虑因素之一；20内分泌疾病时的瘙痒 皮肤瘙痒应考虑的内分泌疾病有： 中毒性甲状腺炎； 甲减； 糖尿病； 女性绝经后；21瘙痒常是恶性肿瘤病人的临床表现 常伴有瘙痒的恶性肿瘤有：何杰金氏病；红血球增多症；蕈样肉芽肿；淋巴瘤；脑肿瘤等；22水瘙痒 有人认为是水源性荨麻疹的一种异型； 发病机理不明； 发病与所接水的温度无关； 皮肤无皮损（风团）可见； 约有 1 3的病人有家属史，常见有干皮病的老年人； 发作时（或用水做激发试验）病人的血清中及皮肤中的组胺可升高； 注意病人有无血液病，如红细胞增生症等 23老年性皮肤瘙痒 七十岁以上的老年人至少 50有不同程度的皮肤瘙痒； 女性病人的瘙痒与绝经后的瘙痒难以鉴别； 有瘙痒的老年病人应注意检查有无瘙痒性老年皮肤病如扁平苔藓、湿疹、疥疮、大疱性类天疱疮。还应排除有无与瘙痒有关的内脏疾病如糖尿病、肿瘤等；24瘙痒精神病的一种临床表现 寄生虫恐怖症（ parasitophobia）是最典型的病例； 诊断要依赖于排除法；25异位性皮炎中的瘙痒 干皮病； 皮损局部急性、慢性炎症的变化； 苔藓化皮损局部的感觉神经未梢增多； 皮损局部的肥大细胞密度增加；26引起瘙痒的其它重要原因 HIV的感染常伴有严重的皮肤瘙痒，应考虑以下病因： 疥疮； 皮肤真菌感染； 重症脂溢性皮炎； 可引起瘙痒的全身疾病，如肝、肾功能的异常等；27全身瘙痒所需的有关检查 全面的体格检查是必要的 注意外周血象，必要时做骨髓检查； 注意大便常规中的寄生虫； 注意盆腔和直肠，有时内窥镱是必要的； 注意甲状腺功能； 注意肝肾功能； 瘙痒外皮损活检时不要忘记免疫荧光检查； 要仔细问病史 特另注意药物过敏史；28瘙痒的治疗原则区分病