上消化道腐蚀性损伤ppt课件

上消化道腐蚀性损伤v主要参考书目：Sleisenger Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 7th edition,2002Textbook of Gastroenterology. Yamada T ,4th edition,2003胃肠急症学 ，潘国宗主译，第二版， 20001流 行 病 学v美国 ： 26,000例每年（ 17,000例儿童） 儿童误食为主 青少年和成人自杀意图为主v中国 ： ？ 2腐 蚀 性 物 质v强碱类 氨 ： 清洁剂 碱性制品 （含 NaOH或 KOH） :去垢剂，洗衣粉，脱漆剂v强酸类 盐酸 ： 氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂 硝酸 ：枪筒清洁剂 硫酸 ：电池用酸，厕所清洁剂 草酸 ：防锈剂混合物 磷酸 ：厕所清洁剂v其它类 次氯酸钠 ： 家用漂白粉 3病 理 生 理 学v上消化道损伤程度取决于腐蚀剂类型、浓度、量、物理性状和接触时间4病 理 生 理 学任何一种腐蚀性物质的食入，都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠5腐蚀性损伤程度（内镜下）6内镜下食管损伤情况1度 :粘膜充血水肿 2度 ：溃疡和渗出 3度 ：深层溃疡坏死和自发出血7食管损伤的分期8临床表现急性期早期症状、体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征9临床表现后期v瘢痕形成期，约 2周以后食管狭窄 -吞咽困难（ 80患者的狭窄症状出现于 8周以内，最迟 8个月内）胃窦狭窄 -早饱、食后呕吐和进行性消瘦（3-6周内） 10腐蚀性损伤的处理v最合适的处理方法： 很难确定（缺乏随机、对照研究）v目前处理方法 ： 主要依靠经验v处理目标 ：1）防治穿孔（一旦穿孔，即行急诊手术）2）防治后期的狭窄形成11（一）紧急处理v 保持气道通畅，必要时气管插管或切开v 纠正低血压（补液、输血）v 禁用催吐剂、中和剂 中和反应产热，进一步损伤组织 损伤迅速发生，中和无效 可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险v 不推荐使用洗胃 可能增加穿孔危险和反流、误吸12（二）诊 断vX线检查（胸腹部平片， CT） -食管、胃穿孔v钡剂造影检查 -可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代v内镜检查 -评估烧伤范围和程度13内镜检查的时限和禁忌证v时限 ： 吞服腐蚀剂 24-48小时内 5天后不应行内镜检查 （因为食管壁最薄，有穿孔危险）禁忌证 ： 休克 严重的咽喉部水肿和坏死 会厌坏死 严重的呼吸困难 腹膜炎 膈下游离气体 纵隔炎14内镜检查的优缺点v为临床治疗和预后估计提供重要依据v危险性小： 使受损的食管、胃穿孔（与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小）v预测损伤的准确深度 ？ -不确定 15（三）治 疗v皮质类固醇激素v抗生素v鼻胃管v食管扩张v食管支架v肠外营养v其它措施16抗生素和类固醇的前瞻性研究v儿童患者 (60例食管腐蚀性损伤 )随机、对照临床研究 （ N Engl J Med 1990;323:637-40）方法 ： 治疗组 ：口服强的松 2.5mg/kg.d, 和阿莫西林50mg/kg.d； 对照组 ：仅给予支持治疗。 3周时进行钡餐检查17抗生素和类固醇的前瞻性研究 结果 ：1) 治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异 （ 10/31 vs 11/29）2) 损伤程度是食管狭窄的主要因素3度损伤（ 20/21） -食管狭窄2度损伤（ 1/20） -食管狭窄1度损伤（ 0/19） -食管狭窄18抗生素和类固醇的前瞻性研究 结论 ：1) 类固醇不能有效预防吞食腐蚀性物质后食管狭窄的形成2) 食管最初的受损程度决定了预后大多数权威人士不再推荐常规应用类固醇和抗生素19鼻胃管置入v主张应用 ： 早期置入鼻胃管 管饲营养 避免愈合过程中食管完全闭塞 为后来的导丝进入胃内提供管腔v反对应用 ： 增加感染发生 促进胃食管反流20食管扩张v早期预防性探条扩张 ： 不恰当 增加食管穿孔的危险 不能降低食管狭窄的发生率v治疗性扩张 ： 2周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩张21食管支架术v早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄v对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成评价：缺乏长期、对照研究确定其有效性应用前尚需进一步研究结果22肠外营养v严重损伤者，推荐应用肠外营养 ， 避免食物对食管、胃的损伤，但是缺乏文献支持23其它措施v胶原合成抑制剂 -青霉胺、 N-乙酰半胱氨酸、秋水仙碱 动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的形成 人体：缺乏临床验证，不推荐使用v硫糖铝 附着保护溃疡面v制酸剂（ PPI， H2A） 防止胃酸反流所致继发损伤24推荐治疗v若必要，补充血容量v若出现呼吸道症状，直接喉镜检查，评估气道损伤情况和有无必要行气管插管或气管切开v稳定后，采集病史和体检25推荐治疗v禁食v胸腹部平片或 CT检查，若发现穿孔，立即手术v24-48h内行内镜检查，明确损伤程度，分度治疗26推荐治疗v1度烧伤 ： 住院观察 24h，若病情稳定且能耐受进食，出院 钡餐检查（ 1月后，排除食管狭窄）27推荐治疗v2a度烧伤 ： 住院观察 24-48h 口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗 若病情改善并可进食，出院 分别在 2、 4、 6、 8周时行钡餐检查28推荐治疗v2b和 3a度烧伤 ： 住 ICU观察 静脉给予制酸剂，不推荐使用类固醇激素和抗生素 观察 48-72小时，注意有无穿孔现象，若病情改善，并可进食则可出院；若不能耐受进食，可给予 TPN或经鼻胃管肠内营养；不推荐