危重病人的营养 ppt课件

危重病人的营养危重病人的营养1危重病人出现营养不良的原因：危重病人出现营养不良的原因：营养摄入量不足营养摄入量不足内分泌和代谢紊乱，使机体无足够的能量、氮内分泌和代谢紊乱，使机体无足够的能量、氮源及其他营养素源及其他营养素2创伤创伤 感染（细菌，内毒素）感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋 促分解代谢激素促分解代谢激素 合成激素合成激素（ IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （ 儿茶酚胺大量释放）儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素（糖皮质激素 胰高血糖素胰高血糖素 甲状腺素）甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢 合成代谢）合成代谢）糖原分解加速糖原分解加速 谷氨胺作为能源谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离脂肪动员加速，游离糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加脂肪酸氧化，周转增加胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高血糖升高 结构蛋白分解加速结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（自噬现象）强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良营养不良 3第一节第一节 基本概念基本概念正常成人营养物质和能量代谢正常成人营养物质和能量代谢营养物质的构成和作用营养物质的构成和作用能量代谢能量代谢营养评定营养评定静态营养评定静态营养评定动态营养评定动态营养评定营养不良的诊断营养不良的诊断4营养物质的构成和作用营养物质的构成和作用 正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水、维生素、无机盐和水 糖是供给能量的主要物质和构成组织细胞的基本糖是供给能量的主要物质和构成组织细胞的基本成分成分 脂类是脂肪和类脂的总称，主要功能是氧化供能脂类是脂肪和类脂的总称，主要功能是氧化供能和构成生物大分子的成分和构成生物大分子的成分 蛋白质是构成生命体的主要成分，参与多种重要蛋白质是构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理功能的生理功能 维生素必须由食物供给，参与各种营养物质的代维生素必须由食物供给，参与各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能谢、促进生长发育和维持正常的生理功能 无机盐包括常量元素和微量元素无机盐包括常量元素和微量元素5能量代谢：物质代谢过程所伴随着的能量释能量代谢：物质代谢过程所伴随着的能量释 放、转移和利用的过程称为能量代谢放、转移和利用的过程称为能量代谢 能量消耗有关概念能量消耗有关概念基础能量消耗（基础能量消耗（ BEE）：）：人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率响时的能量代谢率 KJ/d6静息能量消耗（静息能量消耗（ REE） :指人体餐后指人体餐后 2h以上，在合适的温度下，安静平卧以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。增加了食物的特后所测得的人体能量消耗。增加了食物的特殊动力学作用和完全清醒状态时的能量代谢殊动力学作用和完全清醒状态时的能量代谢代谢能量消耗（代谢能量消耗（ TEE）：即危重病人静息能量）：即危重病人静息能量消耗消耗总能量消耗：指病人的全天能量消耗，等于静总能量消耗：指病人的全天能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力学作用和活动息能量消耗加上食物的特殊动力学作用和活动时的能量消耗时的能量消耗7能量代谢的测定和推算能量代谢的测定和推算 能量代谢的测定能量代谢的测定能量代谢方法包括直接测热法和间接测热法能量代谢方法包括直接测热法和间接测热法间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和热稀释法热稀释法开放式测定：通过测定吸入气和呼出气中氧和开放式测定：通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式算的氧和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式算出出热稀释法：通过测定心输出量、动脉血和混合热稀释法：通过测定心输出量、动脉血和混合静脉血的氧含量，计算氧耗量，推算出能量消静脉血的氧含量，计算氧耗量，推算出能量消耗耗 8能量消耗的推算能量消耗的推算BEE（男）（男） =66.47+13.75w+5.0033H-6.755ABEE（女）（女） =655.1+9.563w+1.85H-4.676A9能量代谢和氮平衡能量代谢和氮平衡能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出现负氮平衡现负氮平衡由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。量。根据静息能量消耗、病人的活动情况和营养支根据静息能量消耗、病人的活动情况和营养支持的目的来决定持的目的来决定在在 MEE基础上再加上基础上再加上 15%MEE能量即为全天非能量即为全天非蛋白能量需要量蛋白能量需要量10营养评定营养评定对病人营养状态进行全面的估价对病人营养状态进行全面的估价包括主观与客观两部分包括主观与客观两部分11 静态营养评定静态营养评定躯体方面：躯体方面：脂肪存储量的测定：脂肪存储量的测定：三头肌皮肤皱褶厚度（三头肌皮肤皱褶厚度（ TSF）：尺骨鹰嘴至肩胛）：尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。理想骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。理想值男：值男： 12.3mm，女：，女： 16.5mm .TSF做为机体储存做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。态。 12骨骼肌量的测定：骨骼肌量的测定：上臂中部肌肉周径上臂中部肌肉周径 (MAMC)测定测定上臂中部周径上臂中部周径 (MAC) MAC测量部位与测量部位与 TSF同同 . MAMC=MAC-TSF0.314 正常值男：正常值男： 20.2cm，女性：，女性： 18.6cm。13 肌酐肌酐 /身高指数（身高指数（ CHI） :正常值为正常值为 1.09 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物 ,98%的肌酸存在于的肌酸存在于肌肉中肌肉中 , 肾功能正常时肾功能正常时 ,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关尿肌酐排出量与肌肉量直接相关 ,而与尿量和进食量无关。正常人为而与尿量和进食量无关。正常人为 1.09, 营养不良时为营养不良时为0.5. 实测实测 24小时尿肌酐量小时尿肌酐量CHI(%)= 100标准体重尿肌酐量标准体重尿肌酐量(标准体重尿肌酐量要查专用表标准体重尿肌酐量要查专用表 ) 14 反映内脏蛋白代谢的指标反映内脏蛋白代谢的指标血清蛋白质血清蛋白质u血清白蛋白血清白蛋白 :是判断蛋白质营养不良的重要指标是判断蛋白质营养不良的重要指标u正常为正常为 3.5-5.0/dl。15 转铁蛋白转铁蛋白 (Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠转铁蛋白能精确，可靠和更早和更早 (其半衰期平均其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为天，而白蛋白为 20天天 )地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，地反映营养状态。它可通过放免法直接测定， 也也可通过总铁结合力可通过总铁结合力 (Total iron binding capacity， TIBC)推算，转铁蛋白推算，转铁蛋白 =(0.8TIBC)-43。正常值为正常值为 250-300mg/dl，小于，小于 30mg/dl时时预后不良。预后不良。16视黄醇结合蛋白（视黄醇结合蛋白（ RBP）和甲状腺）和甲状腺素结合前白蛋白（素结合前白蛋白（ TBPA）饥饿时变化比转铁蛋白早得多饥饿时变化比转铁蛋白早得多17免疫功能测定免疫功能测定u迟发型皮肤超敏反应迟发型皮肤超敏反应u常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，毒，植物凝集素等， 0.1ml 皮内注射，观察皮内注射，观察 24小时，红肿区小时，红肿区 5mm为阳性反应，中度以上营为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应养不良表现为无反应u总淋巴细胞计数：低于总淋巴细胞计数：低于 1500/ml为异常为异常uTLC=淋巴细胞淋巴细胞 %*白细胞计数白细胞计数 /100。u补体水平测定补体水平测定18动态营养评定动态营养评定体重：体重：理想体重百分比理想体重百分比 =实测体重实测体重 /理想体重理想体重 *100%19氮平衡：氮平衡：比较病人每日摄入氮量与排出氮量称为氮平比较病人每日摄入氮量与排出氮量称为氮平衡测定，是营养治疗期间判断营养支持效果与衡测定，是营养治疗期间判断营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标组织蛋白质代谢状况的一项重要指标常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是 否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。造成。摄入氮量（摄入氮量（ g/d） =输入营养液含氮量输入营养液含氮量 (g/l)*输输入营养液量（入营养液量（ g/d）24小时氮排出量小时氮排出量 =24小时尿尿素氮（小时尿尿素氮（ g） +1-2g+2g氮平衡（氮平衡（ g/d） =摄入氮量（摄入氮量（ g/d） -尿中尿素氮尿中尿素氮(g/d)-320电解质平衡：体细胞总体积的增加或减少，必然电解质平衡：体细胞总体积的增加或减少，必然伴有电解质的改变伴有电解质的改变21营养不良的诊断营养不良的诊断营养不良的分类：营养不良的分类：蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质蛋白质 -能量营养不良能量营养不良混合型营养不良：混合型营养不良：22蛋白质营养不良蛋白质营养不良恶性营养不良恶性营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多当蛋白质摄入不足或丢失过多 ,而热卡摄入正常时而热卡摄入正常时 ,病病人表现为人表现为 低蛋白血症低蛋白血症 , 主要是主要是 血清白蛋白和运铁蛋白血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降的浓度下降 ,机体的机体的 细胞免疫功能受损细胞免疫功能受损 ,总淋巴细胞不总淋巴细胞不正常正常 。 人体测量的数值人体测量的数值 (体重体重 /身高身高 ,三头肌皮肤皱折厚度三头肌皮肤皱折厚度 ,上上臂肌围臂肌围 )正常正常 , 临床上常易忽视。临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。23 蛋白质蛋白质 -能量营养不良能量营养不良消瘦性消瘦性由于蛋白质由于蛋白质 -能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降皮下脂肪，表现为体重下降 , 肌酐身高指数与肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但其他人体测量值均较低，但 血清蛋白维持在正血清蛋白维持在正常范围常范围 ， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。易于诊断的一种营养不良。24混合型营养不良混合型营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时由于长期营养不良上述两种情况同时存在时 ,则表则表现为既有低蛋白血症现为既有低蛋白血症 ,又有各项人体测量指标低下又有各项人体测量指标低下,这是一种这是一种 最为严重的最为严重的 ,危及生命的营养不良危及生命的营养不良 , 骨骨骼肌与内脏蛋白质均下降骼肌与内脏蛋白质均下降 ,内源脂肪与蛋白质储备内源脂肪与蛋白质储备空虚空虚 ,多器官功能受损多器官功能受损 , 感染与并发症的发生率均感染与并发症的发生率均高高 .这种病人常见于这种病人常见于 晚期肿瘤和消化道瘘晚期肿瘤和消化道瘘 的情况的情况 .25临床营养支持方法临床营养支持方法 临床营养支持的方法可分为两大类即临床营养支持的方法可分为两大类即 肠内营养肠内营养 与与 肠外营养肠外营养，选择的依据是，选择的依据是 : 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，功能而不能进食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因败血但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。进食量很少。4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。功能衰竭等疾病。26营养支持方法选择应用的原则营养支持方法选择应用的原则肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。27第二节第二节 肠内营养肠内营养 肠内营养是经胃肠道以口服或管饲补充营养物质肠内营养是经胃肠道以口服或管饲补充营养物质的营养支持方式的营养支持方式营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节利于合成内脏蛋白与代谢调节可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，又防止肠道细菌移位的持肠粘膜的屏障功能，又防止肠道细菌移位的作用作用在同样能量和氮摄入条件下，病人体重增加和在同样能量和氮摄入条件下，病人体重增加和氮保留均优于全静脉营养氮保留均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，使用方便，易于管理技术和设备的要求较低，使用方便，易于管理，费用低，费用低营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用证营养的吸