糖皮质激素在风湿性疾病中的应用ppt课件

糖皮质激素在糖皮质激素在风湿性疾病中的应用风湿性疾病中的应用1研究以关节、骨骼及其周围组织研究以关节、骨骼及其周围组织 (如如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带 )损损伤为主要表现的一门临床学科伤为主要表现的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀主要症状：疼痛、肿胀 (红肿红肿 )、压痛、压痛和功能障碍和功能障碍风湿病学概念21.与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病3.骨关节炎骨关节炎 (骨关节病，退行性关节病骨关节病，退行性关节病 )4.感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征5.伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病6.肿瘤肿瘤7.神经血管疾病神经血管疾病8.骨及软骨疾病骨及软骨疾病9.关节外疾病关节外疾病10.其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病的分类3所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮质激素来控制疾病活动糖皮质激素来控制疾病活动 ，常见的有：，常见的有： l 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮l 系统性血管炎系统性血管炎l 肌炎肌炎 /皮肌炎皮肌炎l 类风湿关节炎类风湿关节炎l 其他风湿性疾病其他风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病4糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理抗炎作用抗炎作用免疫抑制作用免疫抑制作用5糖皮质激素一样吗？糖皮质激素一样吗？6激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为： 短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙 长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通 A、得保松等、得保松等 复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治7常用激素制剂的特点常用激素制剂的特点8风湿病静脉用 CG种类的选择甲强龙针剂和地塞米松甲强龙针剂和地塞米松 针剂的比较针剂的比较98 AM 4 PM 12 Mid 8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM 4 PM 12 Mid 8 AM皮质醇昼夜节律隔天用 MP用地塞米松正常生物 12 - 36 h生物 36 - 54 h10CG应用方式的选择 :静脉 口服11不同给药途经甲强龙的药代动力学不同给药途经甲强龙的药代动力学静静 脉输液脉输液 肌肉注射肌肉注射 片剂口服片剂口服平均峰值浓度平均峰值浓度 1727 454 357(ng/ml) 平均平均 AUC 2612 2597 2105(ngxhr/ml)平均达峰时间平均达峰时间 0.083 1.01 1.64(hr) 片剂口服生物利用度约为静脉注射的片剂口服生物利用度约为静脉注射的 81%*Edward J.Antool etc. Journal of pharmacokinetics and Biopharmaceutics, Vol 11, No.6 1983 12口服用 CG种类的选择13美卓乐的美卓乐的 抗炎强度略强于强的松抗炎强度略强于强的松 :激素激素 等效抗炎剂量等效抗炎剂量 抗炎强度抗炎强度无氟激素无氟激素氢化可的松氢化可的松 20 1强的松强的松 5 4强的松龙强的松龙 5 4甲强龙甲强龙 4 5含氟激素含氟激素去炎松去炎松 4 5地塞米松地塞米松 0.75 25*Data from PNU file14Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997； 916-925 强的松龙用久了疗效下降 :-激素的血浆清除率激素的血浆清除率 甲强龙 的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加 对强的松龙而言，血浆清除率随着时间的延长而明显增加15Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997； 916-925 甲强龙 为线性蛋白结合，其游离部分是与剂量成正比的。 强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合力有关并受其影响， 尤其在剂量低于 10mg.小剂量时用小剂量时用 美卓乐能更精确地调整用量美卓乐能更精确地调整用量 ,疗效疗效 更能被预测 -糖皮质激素的蛋白结合率糖皮质激素的蛋白结合率16CG剂量剂量 的选择小量小量 30mg/日日 强的松强的松 疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量 1000mg/日日 甲基强的松龙甲基强的松龙 病情危重病情危重17口服方式的口服方式的 的选择l每日分 2-3次服用l晨一次服用；l隔日服用；l饭前或饭后服用 ?18如何减量如何减量 ? 最能体现医生的用药水平，与其说是科学最能体现医生的用药水平，与其说是科学，不如说是艺术，不如说是艺术 减量太快会引起疾病复发加重，减量太慢减量太快会引起疾病复发加重，减量太慢激素的副作用明显增多，甚至引起严重感激素的副作用明显增多，甚至引起严重感染导致死亡染导致死亡 根据患者病情特点、疾病活动度、对激素根据患者病情特点、疾病活动度、对激素反应的敏感性、并存的其它疾病、机体的反应的敏感性、并存的其它疾病、机体的免疫抵抗力等多方面综合评判免疫抵抗力等多方面综合评判 大致规律：先快后慢、逐渐减慢大致规律：先快后慢、逐渐减慢19激素不是万能激素不是万能 对某些疾病和疾病类型对某些疾病和疾病类型 激素激素 是治标不治本是治标不治本 ,长期大量应用，风险长期大量应用，风险 疗效、弊疗效、弊 利利 对类风湿、强直性脊柱炎等治疗，只能缓对类风湿、强直性脊柱炎等治疗，只能缓解症状，不能防止关节畸形解症状，不能防止关节畸形 对狼疮性肾炎治疗，只能减轻肾炎的活动对狼疮性肾炎治疗，只能减轻肾炎的活动指数，不能降低肾炎的慢性指数，最终不指数，不能降低肾炎的慢性指数，最终不能延缓和避免终未期肾功能衰竭的发生能延缓和避免终未期肾功能衰竭的发生20激素的替代药和助减剂激素的替代药和助减剂甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢 A、霉芬酸酯、来氟比特、柳氮磺胺吡啶、抗、霉芬酸酯、来氟比特、柳氮磺胺吡啶、抗疟药疟药 (羟氯喹）、沙利度胺、抗羟氯喹）、沙利度胺、抗 TNF生物制剂生物制剂等等 21SLE 激素是治疗激素是治疗 SLE的最主要药物的最主要药物 If you know lupus,you know medicine SLE患者的生存和生存质量很大程度上取决患者的生存和生存质量很大程度上取决于激素用法是否规范合理于激素用法是否规范合理 追求最好的疗效：追求最好的疗效：HCP - health competition pretty22甲泼尼龙，强的松龙和肺甲泼尼龙，强的松龙和肺甲泼尼龙比强的松龙有更强的支气管肺泡甲泼尼龙比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力的渗透能力J Allergy Clin Immunol. 1989甲泼尼龙比强的松龙在肺内有更高的浓度甲泼尼龙比强的松龙在肺内有更高的浓度Am Rev Resp Dis. 199123皮质激素皮质激素 和肺部受体的亲和力和肺部受体的亲和力氢化考的松氢化考的松 100强的松强的松 5强的松龙强的松龙 220甲强龙甲强龙 1190氟羟强的松龙氟羟强的松龙 190贝他米松贝他米松 710地塞米松地塞米松 540Baxter Rousseau - Human ftal lung甲强龙：最高的肺甲强龙：最高的肺 受体亲和力受体亲和力24在类风湿关节炎中的应用25 激素在类风湿关节炎治疗中的作用地激素在类风湿关节炎治疗中的作用地位经历了从位经历了从 “无限希望无限希望 否定否定 重新肯定重新肯定 ”的过程。现在激素在类风湿关节炎治疗的过程。现在激素在类风湿关节炎治疗中的地位已经无可争议。中的地位已经无可争议。 小剂量激素在控制关节症状的方面和小剂量激素在控制关节症状的方面和非甾体类抗炎药物没有明显的差异，但非甾体类抗炎药物没有明显的差异，但副作用发生率显著低于非甾体类抗炎药副作用发生率显著低于非甾体类抗炎药物，而且不很严重。小剂量的激素在类物，而且不很严重。小剂量的激素在类风湿关节炎治疗中的风湿关节炎治疗中的 “利利 弊弊 “的作用似乎的作用似乎已经为大多数人所接受。已经为大多数人所接受。26小剂量泼尼松治疗小剂量泼尼松治疗 RA安全、有效安全、有效 治疗治疗 RA每天剂量不应超过每天剂量不应超过 10mg/d 小剂量泼尼松能缓解小剂量泼尼松能缓解 RA的症状并具有疾病控的症状并具有疾病控制作用制作用 与其他与其他 DMARD合用合用 建议同时服用钙剂和维生素建议同时服用钙剂和维生素 D，并用双能，并用双能 X线线吸收法吸收法 (DEXA)监测骨密度监测骨密度27小剂量和短时间应用激素的优点小剂量和短时间应用激素的优点1. 能够有效地、迅速地、控制炎症，为慢作用药能够有效地、迅速地、控制炎症，为慢作用药物搭桥。物搭桥。2. 价格便宜、费用少。价格便宜、费用少。3. 胃肠道和肝、肾毒性较小。胃肠道和肝、肾毒性较小。4. 没有明显的下丘脑没有明显的下丘脑 垂体垂体 肾上腺轴的抑制肾上腺轴的抑制作用。作用。5. 可判断预后可判断预后 :如果中、小剂量短时间应用效如果中、小剂量短时间应用效果不好，则须后较差。果不好，则须