围手术期处理ppt课件

围手术期处理p 基本概念p 手术前准备p 手术后处理p 术后并发症的防治1【 基本概念 】p 围手术期：围手术期： 是指从确定手术治疗时起，至与本次手是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。分手术前、手术术有关的治疗基本结束为止的一段时间。分手术前、手术中、手术后三个阶段。中、手术后三个阶段。p 围手术期处理是指以手术为中心而进行的各项处理措围手术期处理是指以手术为中心而进行的各项处理措施，即术前准备、术中保障、术后处理。施，即术前准备、术中保障、术后处理。p 高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。2围术期处理包括以下内容：33【 手术前准备手术前准备 】指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。l 手术种类 （按照其期限性，可分为三类）急症手术 限期手术 择期手术 l 病人耐受力的判断 耐受力良好：一般准备即可 耐受力不良：需要积极而细致的特殊准备4n 一般准备l 心理准备 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。并签订手术协议书 l 生理准备 适应性锻炼：适应性锻炼： 大手术训练床上大小便大手术训练床上大小便 ；正确的咳嗽、咳；正确的咳嗽、咳 痰；戒烟痰；戒烟 2周周 。 输血和补液：输血和补液： 手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到 Hb100g L） 皮肤准备：皮肤准备：5 胃肠道准备：胃肠道准备： 成人术前 12小时禁食， 4小时禁饮； 必要时胃肠减压 幽门梗阻患者术前 3天每晚用 NS洗胃并行胃肠减压 结肠或直肠手术患者的肠道准备： 术前 23天进流食并口服肠道制菌药物。 术前 1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。n 一般准备6 预防感染：预防感染： 符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创者 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器官移植 预防性应用抗生素的原则 用在细菌种植之前（麻醉前或术前用在细菌种植之前（麻醉前或术前 2小时开始用）小时开始用） 应用时间要短（术后应用时间要短（术后 12天）天） 不能代替外科的基本原则不能代替外科的基本原则n 一般准备7 其他其他手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠； 发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮，应延期手术； 估计手术时间长（超过 3h）或直肠、盆腔手术，需置导尿管； 如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。n 一般准备8n 特殊准备l 营养不良常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。白蛋白 30g/L 术前贫血的适度纠正 Hb 100g/L可不输血9n 特殊准备l 高血压：高血压： 血压在血压在 160/100mmHg以下，不需做特殊准备；以下，不需做特殊准备； 超过超过 180/100mmHg， 术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或 受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。l 心脏病：心脏病： 心律失常心律失常 ： 心动过速心动过速 100次次 /分；分；心动过缓心动过缓 50次次 /分分 ； 急性心肌梗死：急性心肌梗死： 6个月内不做择期手术个月内不做择期手术 ； 持续稳定 6个月以上，良好的监护下手术。 心力衰竭：心力衰竭： 心衰控制心衰控制 34周后手术。周后手术。10n 特殊准备l 呼吸功能障碍 有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部 X线片、心电图等。 吸烟者，需停止吸烟 2周，练习深呼吸和咳嗽。 针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。（雾化吸入、扩张支气管） 麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后才施行手术。 急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后 1 2周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。11n 特殊准备l 肝脏疾病肝脏疾病 ： 肝炎、肝硬化最常见肝炎、肝硬化最常见 术前给予高糖、高蛋白饮食以改善营养。术前给予高糖、高蛋白饮食以改善营养。 术前可输入葡萄糖、胰岛素以增加肝糖原储备，必术前可输入葡萄糖、胰岛素以增加肝糖原储备，必要时补充白蛋白制剂（白蛋白要时补充白蛋白制剂（白蛋白 35g/L）、各种维生素）、各种维生素（尤其是维生素（尤其是维生素 K）。）。 有凝血障碍的病人补充血小板或其他凝血因子。有凝血障碍的病人补充血小板或其他凝血因子。 有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂12n 特殊准备l 肾脏疾病：肾脏疾病： 常规化验了解患者的术前肾功能状况 （ 血钠、钾、血钠、钾、钙、磷；血尿素氮、肌酐等）钙、磷；血尿素氮、肌酐等） 。 轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术； 重度损害者 （血 BUN 25.3mmol/L），）， 只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受 手 术，但手术前应最大限度地改善肾功能。13n 特殊准备l 肾上腺皮质功能不足：肾上腺皮质功能不足： 凡术前正在服用激素或近期使用激素超过凡术前正在服用激素或近期使用激素超过 12周者，周者，肾上腺皮质功能可能 会 有不同程度的抑制。 术前术前 2日开始用氢化可的松，日开始用氢化可的松， 100mg/d。 第第 3日即手术当天给予氢化可的松日即手术当天给予氢化可的松 300mg。 术中、术后根据应激反应（低血压）情况，决定激术中、术后根据应激反应（低血压）情况，决定激素用量及停药时间。素用量及停药时间。14n 特殊准备l 糖尿病：糖尿病：糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，其并发症糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，其并发症和死亡率较无糖尿病者上升和死亡率较无糖尿病者上升 50%。 仅以饮食控制病情者，不需特殊处理。仅以饮食控制病情者，不需特殊处理。 有污染的手术，术前使用抗生素 预防感染 。 大手术患者 ， 血糖 最好 控制在轻度升高状态 (5.611.2mmol/L) ,此时尿糖 + +。 （ 7.288.33mmol/L ） 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。15 胰岛素的用法与用量： 应用长效或口服降糖药 者 ，术前均改为 普通胰岛素 ，每 4 6小时 1次。 术前术前 先测 空腹血糖，后开始静滴 5%葡萄糖， 并 取平时清晨胰岛素用量的 1/3 2/3作皮下注射。 术中术中 按 5:1比例 (葡萄糖 5g加胰岛素 1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。 术后术后 据尿糖 （ 4 6小时 一次） 调整胰岛素用量，如尿糖为+，用 12U； +， 8U； +， 4U； +，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加 4U。16【 手术后处理 】是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复措施，防止可能的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。（一）体位：（一）体位：l 全麻未醒：全麻未醒：l 蛛网膜下强麻醉（腰麻）：去枕平卧或头低卧位蛛网膜下强麻醉（腰麻）：去枕平卧或头低卧位 12小时小时l 颅脑手术颅脑手术 ：无休克及昏迷，：无休克及昏迷， 1530头高脚低斜坡卧位头高脚低斜坡卧位 l 颈、胸手术：高半坐卧位颈、胸手术：高半坐卧位l 腹部手术：低半卧位或斜坡卧位腹部手术：低半卧位或斜坡卧位l 脊柱脊柱 /臀部手术：俯卧或仰卧位臀部手术：俯卧或仰卧位l 休克病人：休克病人： l 肥胖病人：可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。肥胖病人：可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。17（二）监护（二）监护 ：l 生命体征生命体征 ： 血压 、 脉搏 、 呼吸频率及持续心电监测等。 l 中心静脉压中心静脉压 ： 术中如 有 大量失血或 失 液 ,术后早期应监测 l 体液平衡体液平衡 ： 中等及较大手术，术后详细记录液体出入量 以评估体液平衡和指导补液。l其其 他项目他项目 ： 根据不同原发病以及不同手术情况 决定 。18（三）活动和起床：（三）活动和起床：l 患者术后，原则上应该早期活动 (特殊情况例外 )。l 活动量据患者的耐受程度，逐步增加。l 患者清醒 、 麻醉消失 ,尽早鼓励和协助患者在床上活动。l 术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。l 深呼吸 、 四肢主动活动及间歇翻身 ,有利于促进静脉回流。l 鼓励患者 咳嗽、排痰 。l 手术后第 1 3天，可酌情离床活动。l 早期活动的优点：19（四）饮食和输液（四）饮食和输液 ：l 非腹部手术 (视手术大小、麻醉方法和患者反应决定 )局麻 、 体表或肢体手术 ,全身反应轻 ,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者 ,术后 3 6小时可进食；全麻醉者，待麻醉清醒，恶心 、 呕吐反应消失后 ,方可进食 。手术范围较大，全身反应 明显 者 ,2 4天后方可进食 20（四）饮食和输液：（四）饮食和输液： l 腹部手术 尤其是胃肠道术后，一般需禁食 24 48小时。 待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。 摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等 持续禁食超过 7天者，需给予肠外营养支持21（五）引流物的处理（五）引流物的处理 l 常用的常用的 引流物引流物 包括包括 ： 烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及 T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等l 具体选择具体选择 根据手术部位、病情及目的而定。l 经常检查经常检查 引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可 采取 负压吸引 。 及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。l 引流物的拔除引流物的拔除 ： 根据具体情况决定 胃肠减压管拔除指征：胃肠功能恢复、肛门排胃肠减压管拔除指征：胃肠功能恢复、肛门排气后。拔除前需作夹管实验。气后。拔除前需作夹管实验。 22（六）缝线拆除和切口的愈合记录（六）缝线拆除和切口的愈合记录l 缝线的拆除时间 头、面、颈部 术后 4 5天拆线 下腹部、会阴部 6 7天 胸部、上腹部、背部、臀部 7 9天 四肢 10 12天 (近关节处可适当延长 ) ， 减张缝线 14 天 青少年患者时间可适当缩短 年老、营养不良患者时间可延迟 可先间隔拆线， 1 2天后再将剩余缝线拆除。23切口分三类 清洁切口清洁切口 ，用 “ ” 表示可能污染切口，可能污染切口， 用 “ ” 表示污染切口污染切口 ，用 “ ” 表示 。愈合分三级甲级愈合甲级愈合 ， 愈合优良， 用 “ 甲甲 ”表示乙级愈合乙级愈合 ， 有炎症反应，未化脓 用 “ 乙乙 ” 表示丙级愈合丙级愈合 ， 切口化脓， 用 “ 丙丙 ”表示切口愈合记录l如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“ 甲 ” l胃大部切除术后切口有血肿，则记为 “ 乙 ”l阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“ 甲24（七）各种不适症的处理n 疼 痛l 24h内最剧烈， 2 3d后明显减轻。l 3d后 持续疼痛 ,或减轻后再度加重， 提示 切口可能存在 问题（ 血肿、炎症乃至脓肿形成 ） ，应仔细检查 ,及时处理 。l 处理原则处理原则 : 教 患者 学会 咳嗽 .翻身 .活动肢体 的正确方法（ 减少切口张力 ）。 必要时 口服镇静、止痛类药物。 大手术后 l 2天内， 可 用哌替啶肌肉或皮下注射 (婴儿禁用 )。 必要时 4 6小时可重复使用。 大中手术后早期也可采用镇痛泵。25（七）各种不适症的处理n 发热l 术后 24小时以内升高幅度在 1.0 左右，称为吸收热l 术后 3 6天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）l 发热持续不退 ，应 注意 排除 术后体腔内残余脓肿等更为严重的并发症 。l 处理原则：处理原则：一般行 对症处理 ： 应用退热药物或物理降温 。针对性 检查（ 胸片、 B超、 CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等 ）， 明确 诊断并作相应治疗。26n恶心、呕吐 常 为 麻醉反应 所致 ， 反应 消失后即可停止。 也可见于 颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。 腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻 处理原则：处理原则：对症治疗对症治疗 ： 可 用 阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药物 。应尽早查明原因，进行针对性 处理。有胃潴留时应予胃肠减压。（七）各种不适症的处理27n 腹胀早期腹胀 常为 胃肠蠕动受抑制所致 ，一般 可自行缓解。术后数日仍未排气兼有腹胀，应作进一步检查和处理。严重腹胀 对呼吸循环系统、 胃肠吻合口和腹壁切口愈合影响较大， 故需及时处理。处理原则：处理原则：持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。非胃肠道手术，可应用新斯的明 等 肌肉注射促进肠蠕动。腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗 无效 ，常需再次手术 。（七）各种不适症的处理28（七）各种不适症的处理n 呃逆多为暂时性，但有时可为顽固性。可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：处理原则：一般措施： 压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物 应用 等。上腹部术后顽固性呃逆。 应作 X线摄片或超声检查， 特别警惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染 等， 明确诊断及时处理 未查明原因一般治疗 又 无效，可 行 颈部膈神经封闭 。29（七）各种