胃食管反流病几个现实问题ppt课件

胃食管反流病的几个现实问题1,难治性胃 -食管反流病 定义：用双倍剂量 PPI治疗诊断明确的GERD患者至少 8-12周，食管粘膜损伤和 /或临床症状如烧心，反酸，胸痛，咳嗽，喘息或不适感觉等无明显改善。 Euronea j gastroenterol and hepa 2008， 3:217-223.PPI治疗 2次 /日 12周 GERD症状 改善 50难治性胃食管反流病的定义足以影响生活质量症状感知是主观的 , 受下列因素影响 :l 患者对治疗的期望l 性别 /年龄l 社会 /文化背景l 伴同疾病Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354一般 GERD处理推荐 : 单剂量（ 1次 /日）PPI治疗无效可改用双倍剂量（ 2次 /日）一般 GERD处理推荐 : 疗程 8周尚无统一定义，一般定义为：难治性 GERD的定义实际是难治性 “症状 ”症状 改善 50 未考虑糜烂等黏膜病变是否愈合症状与反流相关症状与反流不 相关难治性 GERD难治性 “症状 ”(烧心 /反流 )Ates, et al. Current Treatment Options in Gastroenterology 2014;12:1833根据定义是难治性 “症状 ”，而不是难治性 GERD不符合GERD定义，症状为非GERD所致极大多数为NERDSifrim D. Gut 2012;61:1340-1354病因分析 （一）持续性酸反流：原因：1，服药时间不正确2，服药依从性差3，酸袋存在4， PPI快代谢5，高分泌状态，胃泌素瘤6，解剖学异常 食管裂孔疝病因分析 （二）持续性非酸反流：非酸反流 胆汁反流非酸反流是反映反流物的 PH值胆汁反流是反映化学成分非酸反流与食管敏感性增高有关非酸反流与胃肠动力有关病因分析 （三）持续性食管粘膜完整性受损：食管粘膜细胞间隙明显增宽增宽的程度与食管酸暴露水平呈平行关系病因分析 (四）存在对生理的酸，弱酸，或气体反流物的高敏状态：弱酸反流 PH=4-7（五）非食管反流性疾病：贲门失迟缓胃 泌素瘤嗜酸性食管炎（六）功能性烧心：占难治性 GERD 50%，定义：不存在食管粘膜损伤，食管 24小时 PH监测未见食管酸暴露， 24小时食管阻抗 -PH监测无异常， PPI治疗无效病因分析 七：其他 内脏高敏状态 遗传因素 内脏肥胖 重叠 IBS 某些药物影响Fass R. J Gastroenterol Hepatol.2012;27 Suppl3:3-7 Sifrim D. Gut. 2012;61:1340-5PPI难治性症状的原因反流相关原因l持续酸反流nPPI治疗 剂量 给药时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破n高酸分泌状态n食管裂孔疝l持续非酸反流l食管高敏感l食管黏膜完整性受损l食管运动障碍综合征n嗜酸性粒细胞性n感染性n药物性n贲门失弛缓症n硬皮病l其他食管炎l功能性烧心l功能性胸痛非反流相关原因PPI难治性症状的原因Fass R. J Gastroenterol Hepatol.2012;27 Suppl3:3-7 Sifrim D. Gut. 2012;61:1340-5反流相关原因l持续酸反流nPPI治疗剂量给药时间依从性PPI快代谢夜间酸突破n高酸分泌状态n食管裂孔疝餐前给药 (30min)睡前给予 H2-RA调整，换 PPI检查，强调重要性增加 PPI剂量调整，换 PPI增加 PPI剂量对 策优化2，夜 间酸突破 (NAB)的概念 应用 PPI每日 2次的患者在夜间 (22： 00 6： 00)胃内 pH4 0且持续超过 60 min的现象 在服用 PPI的患者中 (成年人和儿童 )，其发生率超过 70。一些用 PPI治疗的患者有酸突破症状AGA Survey. /wmspage.cfm?parm1=5287.无突破性症状62%有突破性症状38%N = 1064突破性症状通常发生在夜间：有突破性症状患者的百分数夜晚食道的酸暴露直立仰卧Orr WC. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:113-120.DeMeester TR, et al. Ann Surg. 1976;184:459-470.Campos GM, et al. Arch Surg. 1999;134:882-889.夜晚反流发作通常比白天发作长得多睡眠期间食道的生理学食道的酸清除率反流物的重力作用排出吞咽和原发性蠕动唾液流量烧心知觉食管上括约肌 UES及食管下括约肌 LES压力咳嗽反射睡眠和仰卧位期间胃酸反流物与食管粘膜的接触时间比清醒和直立位期间多得多夜间烧心的患病率有 GERD症状的患者中 *n=1,284每周一次烧心的患者中n=1,00074% 79%*Farup C, et al. Arch Intern Med. 2001;161:45.Shaker R. Am J Gastroenterol. 2003;98:1487.夜间烧心及其对睡眠的影响63%42% 39%34%GERD患者的Shaker R, et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:1487.影响睡眠 无法整晚安眠 小憩 以坐位入睡夜间 GERD对生活质量的影响Farup et al, Arch Intern Med 2001; 161: 45SF-36 = 医学结果研究简表 36健康调查除了 “角色 -情感 ”尺度外，所有尺度 p0.001n=1264夜间 GERD406080100身体功能 角色 -身体身体的痛苦总体健康生命力 社会功能 心理健康周SF-36 得分角色 -情感美国人群PPI联合 H2RA 有临床试验表明，无论是每日 1次奥美拉唑，加睡前 1次法莫替丁，或是每日 2次奥美拉唑，加睡前 1次法莫替丁，均能有效控制NAB的发生。 最早由 Fackler等发现， H2 RA对 NAB的控制是暂时的，在连续用药 1周后，抑酸效果会因 H2 RA的耐受而下降，目前这种耐药性的发生机制仍不清楚，可能与使用 H2 RA治疗后胃泌素含量升高有关。3，食 管反流病的治疗 保证最大程度抑酸 减少反流事件 加强抗反流屏障药物治疗 内镜治疗手术治疗胃 食管反流病的治疗药物治疗评估 GERD的治疗首选 PPIS 最优抑酸的标准：在 24h中患者胃内的 PH 4的时间达到 16h,而 PPI标准剂量， QD的方法多数难以达到 单剂量的 PPI治疗无效可改用双倍剂量； 一种 PPI无效可偿试换用另一种 PPI治疗 GERD使用疗程至少 8周，后改用维持治疗2014年共识GERD 的治疗 PPI 联合促动力药物，莫沙必利，伊托必利，普芦卡必利 PPI联合海藻盐，对抗酸袋存在 PPI联合 Y氨基丁酸受体激动剂（ CABAB）巴氯芬，增加 LES压力，减少酸反流。 5-10毫克，日三次。 内脏高敏状态加服三环类或 SSRIS。GERD 药物治疗应在食管 -PH和食管测压监督下选择性用药。埃索美拉唑的优势 埃索美拉唑优于奥美拉唑 20mg/d,40mg/d及其他标准剂量PPI； 研究一组 3887例 GERD患者，用奥美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和兰索拉唑无效换用埃索美拉唑 40mg,QD,结果70%患者疗效满意 食管裂孔疝的 GERD以及 LA-C， D级患者 PPI剂量加倍 埃索美拉唑治疗糜烂性食管炎不受 CYP2c-19基因多态性影响 与其他 PPI相比，埃索美拉唑治疗难治性 GERD4周提高GERD控制率 8%，治疗 8周使糜烂性食管炎愈合率提高5%（中国 GERD共识， 2014年； clin Drug investig 2009)PPI诊断性治疗 有烧心，反酸且内镜检查阴性疑似 GERD患者可行诊断性治疗试验： 标准剂量 PPI， BID， 1-2周，症状减轻 50%以上，可诊断 PPI试验阳性，确诊为非糜烂性反流病（ NERD）PPI的维持治疗 持续维持：当症状缓解后维持原剂量或半剂量 PPI，QD，间隙治疗：指 PPI剂量保持不变，但延长用药时间，常用隔日治疗。如症状复发增加至足量 PPI按需治疗：一旦再出现症状，