小儿肺炎诊治新进展 ppt课件

小儿肺炎诊治新进展1肺炎（ pneumonia）肺炎（ pneumonia）是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。就全球而言，每年约有 190万 5岁以下儿童死于肺炎。2肺炎（ pneumonia）在发展中国家，小儿肺炎仍是 5岁以下儿童死亡的主要原因。 在发达国家，营养的加强、生活环境的改善以及抗生素的应用已经大大降低了肺炎的致死 率。Fig 13婴幼儿易发生肺炎原因呼吸系统生理解剖特点： 气管管腔狭窄、腺体分泌不足，纤毛运动差，肺弹力组织发育差血管丰富，易于充血，间质发育旺盛肺泡数少，肺含气量少，易被黏液阻塞免疫系统特点防御系统未完全发育，容易发生传染病、营养不良等疾患免疫力差，肺炎易扩散4肺炎分类按病理分类按病原体分类按病程分类病理分类l 支气管肺炎 （ 最常见 ）l 大叶肺炎l 毛细支气管炎l 间质性肺炎l 不常见肺炎，如吸入性肺炎5病原体分类l 细菌性肺炎l 病毒性肺炎l 真菌性肺炎l 支原体肺炎l 衣原体肺炎l 非感染因素引起的肺炎6病程分类l 1个月：急性肺炎l 1 3个月：迁延性肺炎 （营养不良、佝偻病以及免疫缺陷的病人，病程容易迁延）l 3个月：慢性肺炎肺炎分类l 社区获得性肺炎l 院内获得性肺炎7肺炎病因l 发达国家以病毒为主：流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等l 发展中国家以细菌为主：金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等近年来，国内各种病毒肺炎的总发病数有增多趋势 。8小儿肺炎的诊断临床表现X线检查实验室检查9临床表现 一般症状l 起病急骤：发热、嗜睡或烦躁、呕吐、拒食、喘憋等，发病前可有轻微的上呼吸道感染，发热多为弛张热或不规则发热。l 起病迟缓：多于弱小婴儿，发热不高，常见拒食、呕奶、呼吸困难。10临床表现 呼吸系统症状及体征l 呼吸系统症状：咳嗽；呼吸增快，可达 40 80次 /分；呼吸困难，严重者呻吟、鼻翼扇动、三凹症、发绀。l 呼吸系统体征：早期不明显，仅有呼吸音变粗或减低，以后可听到中、粗湿啰音。数天后，可闻及细湿啰音。若病灶融合扩大，能听到管状呼吸音，及叩诊浊音。11临床表现 呼吸系统症状及体征WHO特别强调 呼吸增快 是肺炎的主要表现：l 幼婴 2月龄，呼吸 60次 /分l 2 12月龄以下，呼吸 50次 /分l 1 5岁以下，呼吸 40次 /分l 重症肺炎征象为激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷及紫绀12临床表现 其它系统症状及体征l 消化系统：有呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等。腹胀严重时膈肌上升，压迫胸部，加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与急腹症鉴别。l 循环系统：可出现心率增快、心音低顿、颜面部浮肿、口唇发绀、尿少等充血性心衰表现。有时可四肢冰凉、脉搏微弱等末梢循环衰竭征象。l 神经系统：烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现。幼婴易出现惊厥。若发生昏迷、强直性肌痉挛、偏瘫需警惕中毒性脑病、脑膜炎等中枢神经系统病变。13X线检查l 病灶的形态：可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。婴幼儿多见。l 肺不张和肺气肿征：肺气肿是早期常见征象之一。l 肺间质 X线征：两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影。l 肺门 X线征：肺门阴影增深l 胸膜 X线征：胸膜改变少，有时出现胸腔积液或胸膜炎现象。14实验室检查 血象l 白细胞大多增高，一般可达 15 30109/L，也可高达50109/L。中性粒细胞达 60 90 。l 在重症金葡菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。l 在病毒性肺炎，白细胞多降低或正常。15实验室检查 C反应蛋白l 在细菌感染时阳性率较高，并随感染的加重而增高。有助于细菌、病毒感染的鉴别。l 急性细菌感染 CRP值在 15 35g/L之间，病毒感染 CRP值较低，在 2 4g/L之间，但有时可 10g/L。故单纯 CRP增高不能准确地区分病毒和细菌感染。16实验室检查 细胞因子、趋化因子国内少用：l IL1 受体拮抗剂l IL1、 IL6、 IL8l GCSFl TNF17实验室检查 血气分析l PaO2 50mmHg， PaCO2 50mmHg， SaO2 85% l 血乳酸盐测定l AG测定18实验室检查 病原学检查l 病原体检测：采取相应的标本，进行涂片、染色镜检或病原的分离和鉴定，作出初步诊断。细菌培养是确诊感染的最可靠方法，但阳性率不高，费时，且对条件要求高。l 细菌或病毒抗原的检测：常用的免疫学方法有沉淀反应、协同凝集法、免疫荧光法、对流免疫电泳、免疫酶技术等。l 细菌或病毒核酸的检测：杂交、 PCR、质谱分析等。19实验室检查 血清学检查l 双份血清：适用于抗原性较强，及病程较长的病毒感染性疾病的诊断，恢复期较急性期抗体效价 4倍为阳性l 单份血清：检测血清中特异性 IgM和特异性 IgG。 IgM产生早，消失快，能代表现症感染，临床应用广泛。特异性IgG产生晚，不能作为早期诊断。20小儿肺炎的治疗 一般治疗l 护理：环境安静、整洁。缺氧严重给予吸氧。 WHO推荐下列情况应予以给氧：中度缺氧、紫绀、不能喂食、呼吸频率 60次 分。l 饮食：维持足够入量，给予流质饮食。补充维生素和钙剂。21小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l 应尽量在查清病原菌后，据药敏结果选药。l 如病原体不明 ,可根据患者的年龄和肺炎的分类 ,采用不同的抗菌素治疗22小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l CAP: 轻度 CAP可在门诊口服抗菌素治疗1-3月 : 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌。首选大环内酯类4月 -5岁 : 除 RSV外 , 主要病原是肺炎链球菌 SP、流感嗜血杆菌 HI、卡他莫拉菌 MC.首选阿莫西林 ,也可选头孢羟氨苄 ,头孢克洛和头孢地尼5岁 : 主要病原除 SP、 MC外 , 非典型微生物病原学地位突出 .首选大环内酯类23小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l CAP: 重度 CAP应住院治疗方案一 : 阿莫西林 /克拉维酸 (5:1)或氨苄西林 /舒巴坦(2:1)方案二 : 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟方案三 : 苯唑西林或氯唑西林（ SA肺炎）方案四 : 合并 CP或 MP肺炎 ，头孢曲松或头孢噻肟 +大 环内酯类24小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l HAP（院内获得性肺炎） : 轻度 HAP使用下述方案之一。方案一 : 阿莫西林 /克拉维酸 (5:1)或氨苄西林 /舒巴坦 (2:1)方案二 : 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟方案三 : 苯唑西林或氯唑西林（ SA肺炎）方案四 : 合并 CP（沙眼衣原体）或 MP（肺炎支原体）肺炎 ，头孢曲松或头孢噻肟 +大环内酯类25小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l HAP: 轻度 HAP有下列危险因素之一：原有心脏病、恶性肿瘤、机械通气及长期 ICU、长期使用抗菌素或其他免疫抑制剂、糖尿病或肾功能不全患儿等，可采用以下方案之一。方案五 : 方案 1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑（考虑合并厌氧菌感染）方案六 : 替卡西林 +克拉维酸或哌拉西林 +三唑巴坦（适用考虑假单孢菌感染）轻度 HAP并存多种危险因素者，可参照下述重度 HAP方案。26小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l 重度 HAP：病原菌多是产 ESBLs大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和或铜绿假单孢菌。l 产 ESBLs菌株：碳青霉烯类。l 产 Ampc酶菌：碳青霉烯类或头孢吡肟l 铜绿假单孢菌：碳青霉烯类或头孢吡肟氨基糖甙类或氟喹诺酮类。27抗生素序贯疗法（ sequential antibiotic therapy， SAT）l 始于 20世纪 80年代l 是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予 2 3日抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服的疗法 .l 国内儿科界普遍采用静脉滴注抗生素，相当部分患儿接受静脉滴注 内酰胺类 .28小儿肺炎的治疗 抗病毒治疗l 三氮唑核苷：广谱，对流感、副流感、腺病毒及RSV有效。雾化吸入。l 更昔洛韦：治疗 CMV首选。其它治疗 免疫治疗： 1.大剂