小儿咳嗽治疗的新观点ppt课件

小儿咳嗽 诊疗 新 观 点1小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系2小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系生理解剖特点 病理生理变化气道相对狭窄，直径较小 易致气道阻塞平滑肌、弹力组织发育 气道易萎陷或闭塞不完善 血管、间质丰富 肺含气量少，易致感染粘膜柔软、纤嫩 易感染易感染粘液腺相对多 分泌多，易阻塞分泌多，易阻塞通气侧枝通道少 肺不张机会多死腔 /潮气量相对大 对通气不利 3l 儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病l 呼吸道感染是儿科最常见的疾病l 呼吸道感染约占儿科门诊 60 70，北方地区更高，冬春季更高l WHO统计：每年 5岁小儿死于急性呼吸道感染约 400万，是死亡第一原因。其中亚太地区约 45万 /年，中国占 2/3儿童咳嗽概述4l 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子l 咳嗽是呼吸道疾病的常见症状咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛； 咳痰：咳痰： 白痰、黄痰、粘液痰、血性痰； 呼吸急促、呼吸困难、喘息l 久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外经济负担儿童咳嗽概述儿童咳嗽常伴有咳痰儿童咳嗽常伴有咳痰5咳嗽的作用l反射性保护机制l能清除粘液或异物l保持呼吸道通畅l阻止感染扩散6咳嗽与咳痰的机制 各类刺激物 咳嗽清除（ 痰痰 、刺激物） 传入 传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）7痰的组成l 主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白 (岩藻粘蛋白 )，其粘稠度与糖蛋白含量有关(由气道粘液腺分泌 , 可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动 )l 还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠l 正常痰液中 DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏 ,DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为 DNA抑制内源性蛋白水解酶l 痰液受 PH影响， PH呈碱性，痰粘稠度降低8痰液对病情的影响l 痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓l 痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽l 痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重l 痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环l 痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能l 严重咳嗽，咳痰可传染环境（飞沫传染 ,气溶胶传播）9痰液排出系统 -粘液纤毛清除系统 (MC)的组成 纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯10电镜下的粘液纤毛清除系统Jorissen M. Am J Rhino 1998; 12:53-8. 11粘液纤毛清除系统在人体的分布l 传导性气道鼻腔后 2/3、鼻窦鼻咽气管、支气管、细支气管l 中耳咽鼓管12杯状细胞及浆液腺 -形成粘液毯l 每天生成 1-2升粘液l 按比 1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层l 粘液层（厚 2m ）含 IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮l 浆液层（厚 6m ）提供纤毛有效摆动空间最小化糖蛋白，保证液体流动性13粘液纤毛毯的作用 -运输、屏障、免疫、湿润l 运输运输 通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生l 屏障屏障 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透l 免疫免疫 具有分泌型免疫球蛋白 A、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用l 湿润湿润 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用14纤毛细胞 -运输粘液毯l 纤毛顶端触及粘液层l 每秒 16次协调一致（方向、频率）的摆动l 平均清除速率为 6mm/minl 每 20分钟更新一次粘液毯15 粘液纤毛清除系统障碍性疾病 -纤毛不动综合征（ Kartagener Syndrome）纤毛超微结构异常 (纤毛缺乏蛋白臂 ,纤毛细胞减少 )16传导性气道炎症的病理过程粘液纤毛清除功能下降非特异性免疫功能下降病原微生物不能被清除并大量繁殖破坏气道上皮释放细胞因子及粘附因子炎症反应炎症细胞释放炎症因子进一步损伤单纯抗感染治疗单纯抗感染治疗是不足够的是不足够的17气道炎症的恶性循环 (vicious circle)MC功能障碍功能障碍细菌移殖细菌移殖炎症反应炎症反应气道上皮损伤气道上皮损伤 气道粘液淤积气道粘液淤积抗炎治疗 抗菌治疗？18与 MC异常有关的呼吸系统疾病l 反复呼吸道感染 (UACS)l 急、慢性气管 -支气管炎l 支气管哮喘l COPDl 以下情况会损害 MC功能气管插管吸入全麻19l 儿童呼吸系统发育尚不成熟 l 容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液生理反射发育不成熟20l 单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，造成痰液潴留l 在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害痰液潴留会对儿童带来严重危害21咳嗽的分类 按病程分 急性咳嗽：咳嗽时间 3周 亚急性咳嗽： 3 8周（ 09年版本 增加诊断治疗） 慢性咳嗽：成人 8周 （儿童：咳嗽症状持续大于 4周） 按照咳嗽性质分 （为了有利于临床上的诊断和治疗， 09年版本 增加此内容） 干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少 湿咳： 指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物）中华结核和呼吸杂志， 2009， 32（ 6）22慢性咳嗽的病因分类UACS 上气道咳嗽综合征 既往诊断为鼻后滴漏（流）综 合征，又称 PNDsCVA 咳嗽变异性哮喘EB 嗜酸细胞性支气管炎GERC 胃食管返流其他： AC 变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、 ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发咳嗽、心理性咳嗽 ，儿童还需注意异物吸入等中华结核和呼吸杂志， 2009， 32（ 6）中华儿科杂志 2008年 2月第 46卷第 2期23不同年龄慢性咳嗽的常见病因年龄 病因婴儿期（ 1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性气管肺发育异常、胃食管反流、肺结核、其他先天性心胸异常等幼儿期（ 1-3周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、气道异物、胃食管反流、肺结核等学龄前期（ 3-6周岁） 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（ 6-青春期） 上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、肺结核、心因性咳嗽、气道异物、支气管扩张等中华儿科杂志 2008年 2月第 46卷第 2期常伴有咳痰常伴有咳痰24咳嗽的诊断 病史 体格检查 辅助检查 诱导痰检查 影像学检查 肺功能检查 纤维支气管镜检查 24h食管 pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测 咳嗽敏感性检查 其它25慢性咳嗽的诊断 根据病史、体格检查、辅助检查确立诊断 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则 重视 病史 ，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 根据病史选择有关 检查 ，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。治疗部分有效，但未完全缓解时，应除外复合病因。26慢性咳嗽的诊断目前有很多诊断检查技术l 痰液检查l 肺量计检查l HRCT扫描l 内窺镜检查l 痰液中细胞因子和炎症介质检查l 呼出 NO检查l 支气管激发试验等 邓伟吾 国外医学呼吸分册， 2005， 25（ 1）： 70-7227中国儿童慢性咳嗽诊断程序 (0802)符合慢性诊断诊断标准病史和体检有明确病因线索特异性咳嗽鉴别诊断CXR+肺通气功能？未见异常观察随访 ENT就诊 支气管激发试验 诊断性治疗（按 UACS， CVA,GERC顺序进行感染后咳嗽确诊上气道咳嗽综合症 CVA选择性检查鼻窦 X片， 24h食管 pH监测 ,支气管镜 ,CT、血清 IgE和 SIgE,皮肤过敏试验、诱导痰等明确诊断与治疗治疗无效有效有效确诊无效28慢性咳嗽诊断流程 (中华医学会呼吸病学会）询问病史体格检查X线胸片无明显病变通气功能 +激发试验，诱导痰检查PNDS针对性治疗鼻窦片、鼻咽镜 食管 PH值 纤支镜 CT SPT lgE感梁、结核、畸形、异物针对性治疗 有 效无 效PNDS GERC 其 他无 效 有 效CVA EB 其 他可疑诊断选择性检查 明确诊断明显病变29慢性咳嗽（ 怀疑有与过敏原相关的情况 ）耳鼻咽喉科咳嗽持续 鎮 咳正 常 異 常原