急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗ppt课件

小儿急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）诊断与治疗1ARDS的基本概念2前 言v Ashbaugh, Petty等， 1967， Lancet 12例病人， 7例死亡 病理上透明膜，与早产儿 RDS一致 一例 11岁病儿v 无肺部疾病的患者亦可出现 ARDSvARDS与 RDS的区别3命 名v 成人呼吸窘迫综合征（ Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)v Da Nang肺 ( Da Nang Lung, 越南战争）v 休克肺（ Shock Lung)v 白肺综合征（ White Lung Syndrome )v 急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) 4概 念v定义 由心源性以外各种肺内外致病因子导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭v病理 蛋白渗出性肺水肿，透明膜，肺间质纤维化v机制 中性粒细胞介导的肺脏局部炎症反应v病理生理 肺顺应性降低，肺内分流增加，通气 /血流比值失衡v临床特征 顽固性低氧血症、呼吸急促及呼吸窘迫、胸片示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能衰竭5肺水肿透明膜炎性浸润上皮脱落内皮损害发病机制6透明膜形成 渗出性肺水肿炎 性 浸 润 正 常 肺 泡7病 因v直接损伤 感染 气体吸入 淹溺 栓塞、挫伤 放射 机械通气 高氧v间接损伤 败血症 创伤 大量输血 心跳呼吸骤停 休克 药物过量 胰腺炎8009 浙江儿童医院 女， 11岁。 原发病：肺炎。 PaO2/FiO2： 70 mmHg9001 北京儿童医院 男， 9月。 原发病：大肠杆菌败血症、原发性腹膜炎、 MSOF、迟发性肠穿孔。 PaO2/FiO2： 90 mmHg10056 中国医大二院 男， 11岁。 原发病：胸部外伤。 PaO2/FiO2： 39.7mmHg11011 苏州儿童医院 女， 11岁。 原发病：百草枯中毒合并 MSOF。 PaO2/FiO2： 125 mmHg12南京儿童医院 男， 12岁 原发病 肾病综合征，曲霉菌肺炎 PaO2/FiO2: 117/0.8=146.25 mmHg (PIP:26, PEEP:6)13042 南京儿童医院 女， 4岁。 原发病：车祸致胸腹联合伤术后。 PaO2/FiO2： 91 mmHg14v急性起病v胸片示两侧浸润影vPAWP 18 mmHg 或临床上无左房压增高的证据vPaO2/FiO2 300 mmHg时考虑 ALIPaO2/FiO2 200 mmHg时考虑 ARDS欧美 ARDS联席会议标准Bernard et al, 199415v简单易行v肺损伤的诊断，有利于早期诊断 ARDSv不强求侵入性操作v标准相对宽松欧美标准的评价16u美国胸科学会 ATS及欧洲危重症学会 ESICM确认此标准 AECCu国际上大规模多中心临床研究均以此标准 (NIH ARDSNet)u我国 99年加了一条 “具有发病的高危因素 ”u儿科目前在国际上发表的论文亦以此为标准欧美标准的应用17欧美标准的研究欧美标准的研究 (1)关于急性起病，欧美标准未作明确规定。关于急性起病，欧美标准未作明确规定。 美国西雅图的流行病学研究显示美国西雅图的流行病学研究显示 ARDS距原发距原发病时间为：病时间为：0-24 hr 败血症败血症 54%；外伤；外伤 29%5 d内内 90%7 d内内 100%Hudson LD,et al.AJRCCM 19951894年欧美标准的补充说明年欧美标准的补充说明第三次欧美第三次欧美 ARDS联席会议联席会议1、 “两肺浸润影两肺浸润影 ”意指肺水肿，包括轻度或小叶性的。意指肺水肿，包括轻度或小叶性的。不包括胸膜渗出、增厚，肺团块或结节影、小叶 不包括胸膜渗出、增厚，肺团块或结节影、小叶不张及边缘清楚的亚节段肺不张、胸外浸润影及 不张及边缘清楚的亚节段肺不张、胸外浸润影及皮下气肿 皮下气肿、 “急性急性 ”指间期不超过期指间期不超过期 7天，其氧合标准及胸片标天，其氧合标准及胸片标准应当在准应当在 24小时内同步出现小时内同步出现19鉴别诊断v 心源性肺水肿 症状极似 ARDS 心脏病、快速输液 胸片心影增大 PCWP 18 mmHg 心彩超左房压增高 强心、利尿后改善快v新生儿肺出血 气管口鼻流出血液v支气管肺发育不良 早产、高氧v呼吸机相关性肺炎 若 PaO2/FiO2 300 mmHg202012年 ARDS柏林新标准21ARDS诊断标准 +新的革命，柏林标准22表 3. ARDS诊断的 Delphi标准 1诊断条目 具体要求1. 低氧血症 在 PEEP10 cmH2O时， PaO2/FiO210 cmH2O）6. 易感因素 与肺损伤相关的直接或间接因素 3注 1. 若具有 1-4全部及 5-6条中任一条，可诊断 ARDS。Delphi标准23起病时间 起病一周以内具有明确的危险因素或在一周以内出现新的 /突然加重的呼吸系统症状肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释 ， 如无相关危险因素，需行客观检查（如多普勒超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿。胸部 X线片 两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶 /肺不张或结节影来解释氧合状况 *轻度 在 CPAP/PEEP5 cmH2O时， 200 mmHg5 cmH2O时， 100 mmHg5 cmH2O时， PaO2/FiO2100 mmHg柏林会议标准241) 低氧血症急性起病2) 胸片示两肺浸润影3) 无充血性心力衰竭证据4) ALI持续低氧血症PaO2/FiO2 300 mmHg或当 SpO2低于 98% 时 ,SpO2/FiO2 315 mmHgARDS PaO2/FiO2 200 mmHg或 SpO2/FiO2 235 mmHg儿科国际研究标准 成人国际研究标准1) 急性起病2) 胸片示两肺浸润影3) PAWP 18 mmHg 或临床上无左心衰竭证据4) ALIPaO2/FiO2 300 mmHgARDS PaO2/FIO2 200 mmHgSantschi, et al. PCCM,201025 有研究认为 SpO2/FIO2 比值为 253 及 212 时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 . 氧合指数 OI在 5.3时相当于急性肺损伤，而在8.1时相当于急性呼吸窘迫综合征。 氧饱和度指数为 6.5时相当于急性肺损伤， 7.8时相当于急性呼吸窘迫综合征不抽血能否诊断 ARDSSimon Erickson， et al. PCCM, 200726ARDS柏林标准，小儿已排除？2728辅助检查v血常规 白细胞一过性下降v血气分析 持续低氧血症PaO2/FiO2200 mmHg 早期 PaCO2正常或偏低 晚期 PaCO2增高vQs/Qt，吸纯氧 20分钟(700-PaO2