二尖瓣置换术后护ppt演示课件

瓣膜置换术围术期护理瓣膜置换术围术期护理1.概念 心脏瓣膜病是我国常见心脏病之一，以风湿性和感染性瓣膜病变为主。 风湿性心脏瓣膜病是指急性风湿性心脏炎遗留下来的、以瓣膜病变为主的心脏病。原来光滑、纤薄、柔软富有弹性的瓣膜经过反复发炎后，瓣膜增厚、黏连、变形及腱索缩短变粗，而造成瓣膜狭窄或关闭不全。2.3.类型 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 累及两个或两个以上的瓣膜称联合瓣膜病4.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄使左心房排血受阻、左房容量及压力升高以及肺静脉压力升高从而导致肺淤血、肺血管阻力升高、肺动脉高压，因次右心室负担增加、右心室肥厚、扩大、严重者呈端坐呼吸或出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽加重，常伴有紫绀和肺水肿，出现左心衰竭 .5.二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全产生二尖瓣反流，左心房容量负荷增加，左心室容量负荷也增加，从而导致： 1、左心房容量及压力升高、肺淤血、肺动脉压力升高及右心衰竭。 2、左心室舒张末期容量及压力明显升高，持续的左心室容量超负荷，将使心肌损伤，左心室收缩功能逐渐减弱。6.主动脉瓣狭窄 1、主动脉瓣狭窄的左心室射血阻力增加，使左心室压力超负荷而左心室肥厚、劳损以致左心衰竭 2、左心室舒张末压增高致使左心房压力增高、肺静脉、非毛细血管淤血、水肿产生呼吸困难。 3、射入主动脉内的血流量减少及左心室排血受阻，引起舒张末压升高，从而降低冠脉灌注压，冠脉血流量减少。主动脉瓣狭窄严重致心输出量减少时，产生脑供血量不足。7.主动脉关闭不全 主动脉瓣反流引发左心室容量负荷增多、舒张末压及容量增高，将产生左心室肥厚、劳损及左心衰竭， 主动脉舒张压降低，使脉压增大及形成水冲脉，同时左心室舒张压升高使冠脉灌注压降低，心肌供血量减少，心肌氧的供需失衡，表现为心肌缺血、心绞痛。8.治疗 内科介入治疗 外科手术瓣膜置换或成形 目前人造心脏瓣膜按其性能和使用材料分为两大类：一类是全部使用人工材料制成的心脏瓣膜代用品，称为 “机械瓣 ” 另一类是使用生物材料制成的心脏瓣膜代用品，称为： “生物瓣 ”。9.两者的区别 机械瓣优点：耐久性好缺点：致血栓作用明显终生抗凝 生物瓣优点：抗血栓作用很好一般抗凝 3-6个月缺点：耐久性差10.术前护理1、改善心功能2、预防呼吸道和肺部感染3、完善各项辅助检查4、加强营养5、心理护理11.术后护理 一准备工作 1、床单位的准备 2、准备监护仪、呼吸机、除颤器、吸痰器、吸氧装置等仪器处于备用状态。12. 13.呼吸机14.呼吸机呼吸机模式 1、完全控制通气（ CMV):能够对机械通气的三个环节全部进行控制，用于自主呼吸很弱或消失的病人 2、辅助控制通气（ A/C）：允许病人主动触发，但病人在设定的呼吸间隔内不触发时，呼吸机自动转换为强制触发，用于自主呼吸较弱的病人。 3、同步间歇指令通气（ SIMV):呼吸机以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。适用于病情较轻，不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人。 4、自主呼吸（ SPONT）：是一种基于压力的呼吸模式，一旦患者达到了吸气触发阈值，它就提供通气。 5、双向气道正压通气（ BIPAP) 是在吸 /呼时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间的转换，允许自主呼吸在两个压力水平上随意发生呼吸容量变化，从而提高人机配合程度。15.呼吸机参数设置： 1、呼吸频率： SMIV： 12次 /min（ ps： 6）2、吸氧浓度： 50-60%3、呼气末正压：通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、改善氧合，延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气时的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气道压力、但可升高胸腔内压，导致静脉回流减少、助于左心前负荷降低。术后可设置 3-5cmH2O的 peep，有助于防止术后肺不张和低氧血症。4、吸呼比： 1:1.5-1:2,吸气时间 0.8-1.2秒5、潮气量：成人： kg8 小儿： kg10-126、峰流速： 40-60L/min7、触发灵敏度 调节触发灵敏度的主要目的是人机呼吸节律协调，减少患者的吸气努力，降低呼吸功，防止人机对抗。多数情况下，流量触发优于压力触发。压力触发水平一般设定在基线压力下 0.5-2.0cmH2O，流量触发一般设定在基础气流下 1-4L/min。8、报警值：呼吸次数 10-40 潮气量：潮气量 1.5-0.5 分钟通气量： 呼吸次数 1.5-0.516.呼吸机17.18.接手术的流程1、连接呼吸机2、连接血氧饱和度3、连接动脉压及中心静脉压检测仪，调整换能器对零点4、连接监护仪5、检查各管路6、确认微量泵输液中的药物浓度、剂量、输入速度等7、观察瞳孔8、检查皮肤9、向手术室人员了解手术方法、术中情况及注意事项10、留取各种标本、拍 X光片、做心电图19.一般护理 1、气管插管头应保持平直位，注意防止气管插管折曲而影响通气，保持各输液管、测压管、尿管及引流管通畅，严密观察胸腔引流液的性质、引流量及切口有无渗血情况。 2、注意体温变化，末梢注意保暖（手脚套），皮肤的颜色、温度，有无紫绀及动脉搏动情况 3、监测 CVP和 ABP的动态变化 4、注意观察尿量。 5、保持呼吸道通畅，吸痰时注意呼吸、心率及血氧饱和度的变化，吸痰前后应给与纯氧，吸痰后给予膨肺。 6、预防肺部并发症的发生，定时翻身、拍背，拨出气管插管后的病人鼓励其有效咳痰。 7、注意停呼吸机辅助前后病人的神智、循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。 8、密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况。20.术后护理要点 一、 心功能的维护 应用多功能监测仪连续监测动态血流动力学的变化，依据病情适量的适用正性肌力药物和血管扩张药物，拔除器官插管后，一般容需要强心、利尿及补钾治疗。单纯二尖瓣狭窄的病人，右心室偏小，术后护理强调维护左心功能，控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷，急性瓣膜关闭不全的病人，因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更要特别加强左心功能维护。 控制血压收缩压不超过 130mmhg。21. 二、补充及调整血容量 术后因手术创伤，低温，体外循环，高热，应激等状态，都有可能引起血流动力学变化，及时补充有效循环血量，过程中既不能限制入量过严也不能过多过快的补液，避免血容量的不足和加重心脏负荷。术后血红蛋白维持在 100g左右。 严重低心排者可用 IABP治疗。22. 三、呼吸支持 病人术后常规用呼吸机辅助呼吸，依据血气分析情况调整呼吸机参数，使病人得到安全的、有效的呼吸支持。潮气量一般为 8-10ml/kg，如小于 5ml/kg常会出现通气不足。 注意观察和详细记录病人的生命体征，如神经精神症状和体征、皮肤变化、呼吸情况、循环功能、体温、肾功能、肝功能及消化功能和腹胀（插胃管）情况。23.拔管指征 1、血流动力学平稳，心排血量、血容量正常，无心律失常，末梢温暖， 2、 x线胸片正常，无肺实质性病变，无肺水肿和胸腔积液。 3、血气分析正常，吸入氧浓度小于 0.45，动脉血氧分压大于 70mmhg，二氧化碳分压小于 45mmhg， ph大于 7.35. 4、无活动性出血 5、病人神智清楚、安静、合作、双手握力正常，自主呼吸平稳，呼吸频率在正常范围，双肺呼吸音清晰、对称。 6、无严重的电解质紊乱，肾功能正常，尿量大于 1ml/kg/h 7、 拔管（查血气）24.血气分析常用指标的临床意义 1、 PH：反应体内酸碱平衡的综合情况，正常值： 7.35-7.45 分析： 7.35为酸中毒， 7.45为碱中毒 2、 BE：将 1L全血用酸和碱滴定至 PH=7.4时所需量，正常值： -3至 +3mmol/L 分析： -3mmol/L 为代酸 +3mmol/L 为代碱 3、 HCO3-： 可由标准碳酸氢盐（ SB)和实际碳酸氢盐（ AB）表示，正常值： 22- 27mmol/L 分析： 22mmol/L为代酸 27mmol/L为代碱 4、 PaCO2：主要反映酸碱平衡中的通气情况，是衡量呼吸性酸、碱中毒的唯一指标。正常值： 35-45mmhg 5、 PaO2：指动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，正常值： 80-100mmhg 分为：轻度低氧血症（ 60-79mmhg) 中毒低氧血症（ 40-59mmhg） 重度低氧血症： 40mmhg 6、 SaO2：指动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比，正常值为 95%-98%25. 四 、维持电解质的平衡：一般血清钾在 4-5mmol/L,补钾的同时注意适当补镁。 补钾公式：缺钾量（ mmol） =（理想值mmol/L-测得值 mmol/L） 0.3 kg26. 五、换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。 常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等27. 六、抗凝治疗 口服华法林，每天查 PT值，应根据凝血酶原时间和国际标准化比值调整用药量。 机械瓣置入后必须终生不间断地抗凝治疗，避免造成血栓栓塞。用药过程中密切观察有无鼻腔，皮肤黏膜，牙龈，消化道等出血倾向，有无血栓栓塞等症状，有无血尿等。停药前应逐渐减量，