创伤性凝血病1

淮北矿工总医院ICU,创伤性凝血病,淮北矿工总医院ICU 汪 勇,淮北矿工总医院ICU,创伤性凝血病 （Coagulopathy of Trauma）是在严重创伤打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。,淮北矿工总医院ICU,严重创伤患者容易发生凝血功能紊乱，先后提出“急性创伤性凝血病”、“创伤早期的凝血病”、“创伤休克的急性凝血病”等概念来描述此现象。,淮北矿工总医院ICU,致死性三联征,死亡三角,低体温,酸中毒,凝血紊乱,淮北矿工总医院ICU,创伤性凝血病的病理因素,一. 组织损伤 二. 休克 三. 低体温 四. 代谢性酸中毒 五. 血液稀释 六. 炎症反应,淮北矿工总医院ICU,组织损伤,血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的F（因子）结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。,淮北矿工总医院ICU,休克,休克是诱发创伤早期凝血病的关键因素。组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增加，结合凝血酶并抑制其功能，同时激活蛋白C而抑制、因子的功能，使机体抗凝活性增加。Brohi等报道，对208例创伤患者进行研究发现，早期创伤性凝血病只在有组织低灌注的患者中发生。,淮北矿工总医院ICU,低体温,低体温是指体表温度35。创伤患者可以由于失血、躯体暴露、环境低温、大量输注没有加温的液体、手术、肌肉产热减少等各种原因而发生低体温。低体温主要是通过抑制von willebrand因子与血小板糖蛋白GPI b-结合来影响血小板活化和黏附作用。,淮北矿工总医院ICU,Johnston等报道，在没有血液稀释的情况下，体温在35时所有凝血因子功能均降低。F和F只有65%的功能，在32时它们的功能分别降到17%和32%。Brohi等报道，33-36的低体温对凝血因子的活性影响不是很大。,淮北矿工总医院ICU,代谢性酸中毒,严重创伤患者，由于组织低灌注和大量使用高氯的液体复苏，容易发生代谢性酸中毒。当PH从7.4降到7.0时，Fa的活性可降低90%，a/组织因子复合体活性降低55%，Fa/Fa触发的凝血酶原激活率降低70%。,淮北矿工总医院ICU,代谢性酸中毒所致凝血功能障碍的确切机制尚不十分清楚。可能的原因：1. 凝血因子复合物的活性依赖于它们与活化的血小板表面磷脂暴露的负电荷的相互作用，这种作用受到不断增加的氢离子浓度的影响。2. 酸中毒可以抑制凝血酶的生成。,淮北矿工总医院ICU,血液稀释,血液稀释效应在接受大量液体复苏后特别突出。失血可以直接丢失凝血因子，输注晶体液、人工胶体液、白蛋白和浓缩红细胞都会产生显著的稀释作用。同时补充过多的胶体液还可以直接影响凝血块的形成和稳定。,淮北矿工总医院ICU,炎症反应,凝血系统和免疫系统之间有很重要的“交互对话”作用。凝血障碍可诱发炎症反应，炎症反应反过来可加剧凝血障碍。,淮北矿工总医院ICU,创伤性凝血病的诊断与监测,一. 早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。 二. 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。,淮北矿工总医院ICU,三. 凝血指标凝血酶原时间（PT）18s、部分凝血活酶时间（APTT）60s或国际 标准化比值（INR）1.5、血小板、纤维蛋白原、其中PT异常比APTT异常更为常见，但APTT异常预测不良预后的特异性更好。,淮北矿工总医院ICU,创伤性凝血病的防治,凝血病对创伤预后有着非常重大的影响，2006年国际上发起“针对创伤大出血的努力教育”（educational initiative on critical bleeding in trauma，EICBT）的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。,淮北矿工总医院ICU,总体指导思想更新,针对严重创伤大出血，近年来提出“损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）”的概念。DCR的主要内容：1.允许性低血压复苏2.识别和预防低体温3.纠正酸中毒4.早期立即纠正凝血病,淮北矿工总医院ICU,控制出血,积极处理原发伤，控制出血，避免继续失血而加重休克、酸中毒和血液稀释。遵循“损伤控制、微创”原则。多发伤患者急诊手术的目的是抢救生命而不是彻底解决病因。,淮北矿工总医院ICU,注意体温的监测和维护,控制和减少出血时避免低体温的关键，还要去除患者身上潮湿的衣物，减少非损伤部位的暴露，使用毛毯等包裹患者，保持环境温度，对静脉用液体或血液制品进行加热。持续的动静脉复温能快速加温（动静脉转流体外加温装置），这种技术可以降低严重创伤患者早期病死率和复苏需求。,淮北矿工总医院ICU,允许性低血压复苏,传统观点认为积极恢复血容量，维持正常循环功能是防止失血性休克最重要的措施。但目前发现以传统复苏标准为目的的液体复苏可能干预凝血机制，加剧出血。允许性低血压是一种推迟的或限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在这一时期内保证终末器官灌注。允许性低血压复苏在入院前即开始，静脉补液的容量限制在足以维持桡动脉搏动为宜。,淮北矿工总医院ICU,中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南（2007）,推荐意见，对出血未控制的失血性休克患者，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者、及高血压患者应避免控制性复苏。,淮北矿工总医院ICU,液体复苏的液体选择,晶体、胶体，灵活选择。管向东教授认为，除了5%GS，其他都可以。,淮北矿工总医院ICU,早期积极补充凝血底物,对于创伤大出血患者（预期24小时内输入8-10U浓缩红细胞），应尽早输入血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，要求在输注首剂红细胞的同时就能够给予。Holcomb等回顾了16家一级创伤中心收治的467例接受大量输血患者的资料，血浆、血小板、红细胞按1:1:1的比例输注对预后有利。与成分输血相比，新鲜全血能更有效地改善凝血功能。,淮北矿工总医院ICU,止血药物,基因重组因子（rFa）：通过促进组织因子介导的凝血过程而增加凝血酶形成。Desmo