颅内动脉狭窄的dsa诊断_周俊山

1,颅内动脉狭窄的DSA诊断,南京医科大学附属南京第一医院,神经内科 周俊山,目录,1.颅内动脉狭窄（ICAS）概述,缺血性卒中，8-10%是ICAS导致亚洲、黑人及西班牙裔较白人比例高随着年龄增长，颅内动脉狭窄比例下降，颅外动脉狭窄比例增加,急性卒中,Wong KS,Li H,Chan YL,et al.Stroke,2000,31:2641-2647.,1.颅内动脉狭窄概述,颈内 动脉 狭窄 常见 部位,ICA起始部 ICA岩段 ICA海绵窦及床突段 大脑前动脉起始段 大脑中动脉(主干、起始段、分叉处及上、下干起始段),1.颅内动脉狭窄概述,椎动脉起始段 椎动脉颅外段 椎动脉末段V4 基底动脉中下段,椎 基 底 动 脉 狭 窄 常 见 部 位,1.颅内动脉狭窄概述,颅内动脉狭窄的自然病程,Arenillas JF（2001）,Kern R（2005）,-非症状性狭窄年卒中发生率为7.3%，症状 性大脑中动脉狭窄患者的年卒中率为12.5% -在随访期间，病变稳定的占74.5%，9.8%患者为狭窄进展，15.7%的患者狭窄在随访期内有减轻,MCA狭窄年卒中率为4%-15%,1.颅内动脉狭窄概述,Kasner. Circulation. 113(4),2006,555-563,颅内动脉狭窄的自然病程,2.颅内动脉狭窄的诊断,性质,程度,部位,对区域脑血流灌注和神经功能的影响,诊断,动脉粥样硬化性、动脉炎、放疗后.,症状性/无症状性狭窄 TIA 卒中,临床诊断,影像诊断,病因诊断,侧支,2.颅内动脉狭窄的诊断,1.临床诊断 病史：TIA/卒中 脉搏检查 上肢血压 头颅和颈部听诊,2.影像诊断 超声波/TCD /MRA/CTA/DSA,3.病因诊断 病史、相关检查,DSA、CDUS、MRA在颅内动脉诊断价值方面的比较,不能显示脑组织、动脉斑块结构 2.对操作者技术要求高 3.有一定的并发症 4.出血倾向、碘过敏、严重心、肝、肾功能不全者慎用,多角度全方位、超选择性动态观察颅内血管与血流情况 2.评估血管变异、侧枝循环情况 3.诊断明确后可直接对病变进行血管内治疗并观察手术效果,优 势,局限性,3.颅内动脉DSA诊断,全面显影，各段脑动脉不可遗漏遵循“红绿灯”原则，遇到动脉开口部狭窄时，导管不要进入该支重点对狭窄病变或预估的可疑狭窄部位放大和多角度造影，同时展示与分支血管的关系、径路血管情况结合前后循环的造影分析侧支代偿、Willis环情况结合临床和其他影像资料，分析罪犯狭窄对狭窄病变评估狭窄程度，并进行造影分型和临床分型,DSA诊断思路,颅内动脉狭窄程度测量,与颅外动脉相比，颅内动脉更迂曲，管径更狭窄， 同时分叉点更多不可套用颅外血管的测量方法,间接测量法：同侧测量、对侧测量,直接测量法：直接测量动脉狭窄情况,颅内动脉狭窄程度测量-间接测量法-同侧测量,狭窄（%）=1-（D狭窄/D正常）100,D狭窄：最狭窄部位的动脉直径 D正常：狭窄近段正常动脉的直径,华法林-阿司匹林症状性颅内动脉疾病研究（WASID）：,颅内动脉狭窄程度测量-间接测量法-同侧测量,I级： 正常 0-29%II级： 轻度 30%-49%III级：中度 50%-79%IV级：重度 80%-99%V级： 闭塞,华法林-阿司匹林症状性颅内动脉疾病研究（WASID）：,颅内动脉狭窄程度测量-间接测量法,颈内动脉颅内段狭窄部位的D正常测量,颈动脉岩段最宽、无迂曲的正常节段测量,海绵窦前段、海绵窦段 和海绵窦后段颅内颈动脉,颈内动脉颅外段最远段平行、正常节段测量,颈动脉岩 段全程病变,颈内动脉颅内段狭窄的测量,颅内动脉狭窄程度测量-间接测量法,颅内动脉狭窄程度测量-间接测量法,大脑中动脉、椎动脉颅内段、基底动脉狭窄D正常测量,在该动脉近端、平行、无迂曲的最宽节段测量,局限性狭窄未累及 病变动脉的起始段,在供血动脉正常、平行、无迂曲的最宽节段测量,受累动脉起始段狭窄， 但其供血动脉正常,在该动脉最远端、正常、平行、无迂曲的节段测量,受累动脉全程狭窄,大脑中动脉、椎动脉颅内段、基底动脉的狭窄的测量,颅内动脉狭窄程度测量-间接测量法,颅内动脉狭窄的分型,造影分型：根据DSA所见病变形态分类，用于血管内治疗可行性评估。Mori分型LMA分型临床分型：结合临床表现和影像检查分类，用于解释临床表现和判断血管内治疗能否获益。,颅内动脉狭窄的分型Mori分型,根据病变长度与形态分类A型：短的（长度5mm），同心性或适度偏心性狭窄，非闭塞性B型：管状的（长度5-10mm），偏心性狭窄，或闭塞，但时间3个月C型：弥漫性（长度10mm），血管明显扭曲，或闭塞时间3个月,颅内动脉狭窄的分型Mori分型,病变越复杂，血管内治疗预后越差。过去仅适于血管成形术，目前 也广泛用于支架成形术。A、B、C型进行PTA时:卒中率为8%、26%、87%1年再狭窄率为0%、33%、87%支架置入技术成功率92%、86%、33%,N型-非分叉处病变,D型-跨分叉病变，边支动脉有狭窄,C型-跨分叉病变，但边支动脉无 狭窄,A型-分叉前病变,B型-分叉后病变,部位、形态、径路Location Morphology Access,颅内动脉狭窄的分型天坛医院LMA分型,部位,E型-边支动脉开口部狭窄,F型-分叉前狭窄合并边支狭窄,有助于决定支架 类型及放置位置,A型：长度5mm，同心性或适度偏心性的光滑狭窄,B型：长度5-10mm，偏心性或成角性（45度）狭窄或不规则狭窄，或时间短于3个月的狭窄,C型：长度10mm，或成角性（90度）狭窄，或狭窄周围有许多细小新生血管，或时间超过3个月的闭塞,部位、形态、径路Location Morphology Access,颅内动脉狭窄的分型天坛医院LMA分型,形态,有助于预测支架手术风 险和支架远期开通情况,I型：适度迂曲，径路血管光滑,II型：较严重的迂曲,III型：严重迂曲，径路血管明显不光滑,部位、形态、径路Location Morphology Access,颅内动脉狭窄的分型天坛医院LMA分型,径路,有助于预测支架 成形术的成功率,颅内动脉狭窄的分型LMA分型,记录方法： LM1-/B-A-I：左侧大脑中动脉M1分段处病变，分叉后狭窄、A型病变、I型径路较佳的适于支架置入的病变。LICA7/C-C-III：左侧颈内动脉第7段（交通段）跨PcoA狭窄C型病变，III型径路支架置入成功率低，并发症高，不是支架术的理想病变。,LMA分型较Mori分型更为细致， 主要用以预测支架手术的效果和风险,颅内动脉狭窄的分型临床分型,1.无症状性狭窄 2.症状性狭窄：I型狭窄-狭窄血管供血区域缺血，出现相应区域缺血的临床表现。II型狭窄-狭窄引起了侧支血管供血区域缺血（盗血），狭窄血管区得到代偿而未出现相应的症状，临床表现的是侧支血管供血区域缺血症状（盗血综合征）III型狭窄-混合型或复杂型各型又细分A、B、C三个亚型 A型：相应区域无梗死，或有腔隙性梗死但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。 B型：相应区域小面积梗死，病人发生过小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。 C型：相应区域大面积梗死，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。,颅内动脉狭窄是缺血性卒中的重