医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍ppt课件

医疗保险供方支付方式医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍基本原理和方法介绍主要内容主要内容n 支付方式的作用支付方式的作用n 医疗机构支付方式及其支持条件医疗机构支付方式及其支持条件n 欧洲部分国家医院支付方式改革欧洲部分国家医院支付方式改革支付方式支付方式n 支付方式：支付方式： 是指卫生服务付费方（政府、保险公司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生）所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。n 购买方 ：政府、保险机构、个人n 提供方 ：医生、门诊部、医院等支付方式的作用居民医院诊所医生筹资支付提供服务政府税收保险机构保险金病人直接付费支付支付支付方式的作用n 服务提供效率服务提供效率n 服务质量服务质量n 可持续发展可持续发展n 健康健康n 疾病经济风险疾病经济风险n 满意度满意度n 支付方式支付方式 n 卫生机构卫生机构 /人员服人员服务行为务行为支付方式的核心支付方式的核心n 谁承担经济风险谁承担经济风险n 对医疗服务提供者产生何种激励对医疗服务提供者产生何种激励n 支付水平支付水平n 所产生的结果所产生的结果 (如如 : 费用、服务利用、质量等费用、服务利用、质量等 )对供方行为的影响（激励机制对供方行为的影响（激励机制 )收入收入 (R)=服务量服务量 (Q) 价格价格 (P)n 病人数量病人数量n 病人种类病人种类n 服务数量服务数量n 服务种类服务种类n 工作时间工作时间n 住院床日住院床日n 转诊转诊医疗机构支付方式医疗机构支付方式n 按服务项目付费按服务项目付费 (fee for service, FFS)n 按床日付费按床日付费 (fixed charge per inpatient day)n 按诊次付费按诊次付费 (fixed charge per outpatient)n 按人头付费按人头付费 (capitation)n 按病种付费按病种付费 (DRG or case-based)n 总额预付总额预付 (global budget)n 按绩效付费按绩效付费 (performance-based payment) n 其他其他按服务项目付费按服务项目付费n 支付单元支付单元n ￥ /服务项目服务项目n 经济风险经济风险n 支付者承担支付者承担n 对提供者的激励机制对提供者的激励机制n 愿意提供更多的服务愿意提供更多的服务n 有过度使用资源的倾向有过度使用资源的倾向 (如如 :提供者诱导需求提供者诱导需求 )n 愿意提供高回报率的项目愿意提供高回报率的项目n 服务利用者要求容易满足服务利用者要求容易满足 , 服务质量有可能保证服务质量有可能保证按住院日支付按住院日支付n 支付单元支付单元n ￥ /日日n 经济风险经济风险n 支付者和服务提供者共同承担支付者和服务提供者共同承担n 对服务提供者的激励机制对服务提供者的激励机制n 延长住院天数延长住院天数 n 减少诊疗活动减少诊疗活动n 提高住院率提高住院率n 服务质量有可能受到影响服务质量有可能受到影响按人头付费按人头付费n 支付单元支付单元n 覆盖的所规定的服务覆盖的所规定的服务 /一定人群一定人群 /周期周期n 经济风险经济风险n 服务提供者服务提供者n 对提供者的激励机制对提供者的激励机制n 增加患者（服务人口）数量增加患者（服务人口）数量n 选择病情较轻的患者选择病情较轻的患者n 减少服务提供，可能影响质量减少服务提供，可能影响质量n 成本转移成本转移按病种定额支付按病种定额支付n ￥ / 病种病种 : 与诊断相关的疾病分组或者单病种与诊断相关的疾病分组或者单病种n ￥ / 例例n 平均成本平均成本 /诊断组中病种诊断组中病种n 不支付超过付费标准的费用不支付超过付费标准的费用按病种支付按病种支付n 经济风险经济风险n 部分由服务提供者承担部分由服务提供者承担n 部分由资金支付者承担部分由资金支付者承担n 激励机制激励机制n 住院日可能会减少住院日可能会减少n 病例数病例数 (次次 )可能会增加可能会增加n 仅提供必要的服务仅提供必要的服务n 倾向接收病情较轻的患者倾向接收病情较轻的患者可能面临的问题可能面临的问题n 价格刚性：制定的价格不易改变价格刚性：制定的价格不易改变n 将病人诊断升级到补偿较高的病例组将病人诊断升级到补偿较高的病例组n 有可能发生成本转移有可能发生成本转移n 数据要求严格数据要求严格我国单病种付费实践我国单病种付费实践特性特性 案例案例 定价的方法定价的方法 近年平均实际医疗支出近年平均实际医疗支出 大多数按单病种付费大多数按单病种付费 标准协议标准协议 少数地方少数地方近年平均医疗支出，但近年平均医疗支出，但扣除一定比例扣除一定比例 少数地方少数地方价格特征价格特征 固定价格固定价格 少部分地区采用少部分地区采用最高价格最高价格 大多数按单病种付费地区大多数按单病种付费地区 质量保证措质量保证措施施签约方的选择签约方的选择 新农合、城镇医保根据医务人员及设备的标准来选择服务提供方新农合、城镇医保根据医务人员及设备的标准来选择服务提供方 定期检查定期检查 新农合、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度新农合、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度 制定标准协议制定标准协议 少数地方少数地方 激励机制激励机制 盈余的分配盈余的分配 医院保留从低于最高价收费获得的盈余医院保留从低于最高价收费获得的盈余总额预付总额预付n 支付单位支付单位n ￥ /所有服务所有服务n 固定支付给某一个医院固定支付给某一个医院n 预付制预付制n 确定预算总额的方法确定预算总额的方法n 部门部门n 每个病例的成本每个病例的成本n 覆盖人群大小覆盖人群大小n 历年成本历年成本总额预付总额预付n 经济风险经济风险n 服务提供者服务提供者n 对服务提供者的激励机制对服务提供者的激励机制n 减少服务的提供量减少服务的提供量n 选择病情较轻的患者选择病情较轻的患者支付支付方式方式支付支付单位单位风险来源风险来源 对供方产生的激励对供方产生的激励付费方付费方 供方供方 增加病人数增加病人数量量减少每例服减少每例服务务增加报告疾增加报告疾病的严重程病的严重程度度选择较健康选择较健康病人病人按服务项目按服务项目 每项服务每项服务按病例诊断按病例诊断 按病例按病例按入院人次按入院人次 入院病人入院病人按床日按床日 住院日住院日按诊次按诊次 诊次诊次按人头按人头 覆盖人数覆盖人数总额预付总额预付 一定时期所一定时期所有服务有服务支付方式的特点五种支付方式比 较2010-10-30 19付费方式 特点 优点 缺点 费用风险 诱导消费形式按 项 目付 费 依服务项目及服务量收费 医疗质量、效率高 过多服务量提高单价 支付方 增加服务项目及服务量按住院床日付 费 依住院期间按日收费 平均住院成本低 平均住院日长 医院 延长住院日按 单 病种（病例）付 费依病例给付固定费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院 减少医疗服务项目、缩短住院日按人 头 付 费特定期间内依被保险人数支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长逆向筛选、服务项目减少医疗质量下降医院逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自按 单 元付 费 依特定期间支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院 减少服务量、降低服务质量支付方式其他政策和条件支付方式其他政策和条件 价格政策价格政策引进例如引进例如 DRG、按人头收费、按固定费率收费等支付方式、按人头收费、按固定费率收费等支付方式，目前以服务项目价格收费的制度需要变革，目前以服务项目价格收费的制度需要变革 信息系统信息系统更加完整和全面的信息系统，满足不同支付制度的需要更加完整和全面的信息系统，满足不同支付制度的需要 ,特别是成本核算特别是成本核算 人事分配制度人事分配制度考核指标、激励机制需要完善，比如如何纳入质量指标、考核指标、激励机制需要完善，比如如何纳入质量指标、如何计算工作量、如何考虑收入指标等如何计算工作量、如何考虑收入指标等 服务规范服务规范20服务规范服务规范 : 临床路径和病例组合临床路径和病例组合入院 出院21-对治疗某类病人标准方法的描述；对治疗某类病人标准方法的描述；-所有医务人员认可的治疗方案；所有医务人员认可的治疗方案；-表述每项服务的内容、所需时间和卫生技术人员责任；表述每项服务的内容、所需时间和卫生技术人员责任；-对如何修改和完善临床路径形成一致的原则。对如何修改和完善临床路径形成一致的原则。22病例分布病例分布23实施实施 临床路径临床路径 的效果的效果24服务质量服务利用评价服务利用评价 成本测算医疗记录临床路径合同 健康改善临床指南临床指南病例分类病例分类定价25欧洲部分国家医院支付方式改革欧洲部分国家医院支付方式改革固定的总额预算，按入院人数，按床日固定的总额预算，按入院人数，按床日DRG或者按单病种或者按单病种2008年部分欧洲国家支付方式年部分欧洲国家支付方式国家 支付方式 人均住院费用支出（，美元）奥地利 单病种后付制 比利时 单病种按项目药品 捷克 总额预付单病种按项目 丹麦 总额预付单病种 爱沙尼亚 单病种 芬兰 单病种 法国 单病种 德国 总额预付单病种 匈牙利 单病种 荷兰 可调整的总额预付单病种 瑞典 总额预付单病种 单病种支付方式改革的作用单病种