ICD心脏性猝死的一级预防ppt课件

ICD :心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防指南与实践的差距指南与实践的差距1现代现代 SCD的定义的定义 (1) 临床上有心脏骤停的证据临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在从突发症状到死亡的时间在 1小时之内小时之内 (3)原因原因 不明的死亡，之前不明的死亡，之前 24小时内病人情况良好小时内病人情况良好注意注意 : SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同两者的定义有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. 2 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，在美国，所有心脏原因引起的死亡中， SCD大约占大约占 63%1 在发达国家中，在发达国家中， SCD是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCD的统计情况的统计情况地区地区 发病人数发病人数 生存率生存率全球全球 3,000,0002 1%2美国美国 450,00035%2 依赖于美国先进的急救系统依赖于美国先进的急救系统欧洲欧洲 400,0004 5%43西雅图 King County EMS（ 1977-2001）19649例（院外急救）12591例（心脏骤停）4681例（无他人在现场）6590例（有人在现场）1320例（急救人员在现场）4190例（ VF/VT）2218例（ 送到医院病房或 ICU）1343例 （出院）2400例（心电静止或电机械分离）562例（送到医院病房或 ICU）161例 （出院）4国家十五攻关项目研究结果 - 流病调查 我国心脏性猝死的流行病学调查资料我国心脏性猝死的流行病学调查资料u 第一次得出我国的心脏性猝死发生率第一次得出我国的心脏性猝死发生率 (北京北京 ,广州广州 ,克拉玛依克拉玛依 ,盂县盂县 )SCD发生率发生率 41.84/10万万若以若以 13亿人口推算，我国猝死的总人数约为亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人万人 /年年Hua Wei,et al. JACC 2009,54,1110-111851020304050607080901000 1 2 3 4 5 6 7 8 9Time (minutes)每分钟减少成功机会 7 - 10% SCD成功复苏与时间的关系% Success*Non-linear 即使在紧急救护系统非常完善即使在紧急救护系统非常完善 /可早期给予除颤治疗的地可早期给予除颤治疗的地区，区， SCD的存活率仍很低，因为大多数的存活率仍很低，因为大多数 SCD发生时无旁人发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在在场，或即便被发现，也很难在 6-8分钟内给予有效的治疗分钟内给予有效的治疗 40% SCD发生在睡眠 时或没有旁人在现场 的情况下 1 80% SCD发生在家里 1 院外 SCD的存活率仅 5% 2,3 1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500- 1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275.61980 1985 20001990 1995AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级预防一级预防心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防 ICD大型临床试验大型临床试验Secondary Prevention对已发生过心脏骤停的对已发生过心脏骤停的患者实施预防患者实施预防Primary Prevention对未发生过心脏骤停的对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防高危人群实施预防 7SCD 一级预防的临床试验一级预防的临床试验MADIT、 MADIT-II 试验表明对心梗后有 VT的高危患者 预防性植入 ICD 能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病、低 EF、无症状的非持续性 VT患者， ICD能明确改善其生存率，而 EP指导下的药 物治疗无效 上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验 与心衰高危患者有关的试验 SCD-HeFT 研究表明 ICD有效降低心衰患者的死亡率 COMPANION DEFINITE8Primary Prevention: The evidence baseMADIT I MADIT IIMUSTT SCDHeft9心脏性猝死一级预防试验LVEF 作为入选的重要指标临床试验 入选 LVEF标准 ICD组平均 LVEF MADIT- 35% 27%MUSTT 40% 30%MADIT- 30% 23%DEFINITE 35% 21%SCD-HeFT 35% 24%COMPANION 35% 22%10I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIII IIaIIbIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. 心肌梗死后心肌梗死后 40天天 ，纽约心功能在，纽约心功能在 II 级或级或 III 级，级，LVEF 35% EF值值 35% , 纽约心功能在纽约心功能在 II 级或级或 III 级的级的 非缺非缺血性心肌病血性心肌病 患者患者 LVEF 30% , 纽约心功能纽约心功能 I 级级 ，心梗后，心梗后 40天，左天，左室功能不良的患者室功能不良的患者 （现为（现为 I 类）类） 陈旧性心梗，陈旧性心梗， LVEF 40% ， 非持续性室速非持续性室速 ，电生，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速理检查可诱发室颤或者持续性室速 MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADIT II +SCD-HeFTACC/AHA/HRS 2012 心律失常器械治疗建议 ICD-部分ICD 一类治疗建议 （一级预防）11心脏性猝死的患者好像并不多。？心脏性猝死的患者好像并不多。？目前临床存在的目前临床存在的 思维定式思维定式 #1:12中国每年 SCA的发病率为 54万人，每分钟有 1人发生 SCASCD 一个公众健康问题一个公众健康问题AIDS2乳腺癌 1肺癌 1SCD3SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命 :事实事实 : 主要杀手主要杀手 ,中国中国 54万万 /年年 ，美国，美国 33.5万万 /年年 中国每天将近有中国每天将近有 1480 SCA 死亡死亡 没有没有 ICD保护，保护， 99% 死亡死亡 5 有有 ICD保护保护 98% 生存生存 许多高危患者是许多高危患者是 ICDs I类适应证类适应证 7 新的指南清楚描述了高危人群新的指南清楚描述了高危人群 714,00041,400335,000162,50013不常见病因 心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素 :老年 ,男性 ,高血脂 ,吸烟 ,高血压 ,糖尿病遗传因素 ,高血压遗传因素 ,感染 ,其他肥厚型心肌病 扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常 ,瓣膜病或先天性心脏疾患 ,其他原因急性的瘢块不稳定 :破裂,出血 ,血栓SCA的触发机制 :短暂的缺血 ,血液动力学波动 ,神经心脏血管影响 ,环境因素SCD的病因及发生时的心律失常情况Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482. SCD进程演化15%心肌病5% 其他 *80%CADCAD已成为西方国家人群发生 SCA的主要病因单形性 VT62%尖端扭转性VT 13% 心动过缓17%原发性 VF8%Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.141020304050607080901000 1 2 3 4 5 6 7 8 9Time (minutes)每分钟减少成功机会 7 - 10% SCD成功复苏与时间的关系成功复苏与时间的关系% Success*Non-linear Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275.心脏骤停的紧迫性心脏骤停的紧迫性15SCA 的存活的存活 = 早期除颤早期除颤 SCA唯一有效的治疗是电击唯一有效的治疗是电击 :自自动体外除颤器动体外除颤器 (AED) 或或 植入式植入式心脏转复除颤器心脏转复除颤器 (ICD) 时间是关键时间是关键 除颤每耽搁一分除颤每耽搁一分钟，存活率约下降钟，存活率约下降 10% 16目前临床存在的目前临床存在的 思维定式思维定式 #2:谁会发生谁会发生 SCA事件是无法预计的。？事件是无法预计的。？17他们的猝然离世为人们敲响了警钟： 小心心脏性猝死！ 直击猝死！（残酷的事实）如果能早期诊断他是 SCA高危患者，结局会是什么呢？18入选标准入选标准 SCD-HeFT(2521 patients)MADIT-II(1232 patients)DEFINITE(458 patients)冠心病冠心病 /心梗后心梗后(CAD/Post-MI) 非缺血性扩张型心肌病非缺血性扩张型心肌病(NIDCM) 左室功能不全左室功能不全(LV Dysfunction) (35%)(30%)(35%)临床试验定义了危险因素临床试验定义了危险因素 192008 2012ACC/AHA/ESC 室性心律失常室性心律失常 22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373 21二级预防患者的危险性比二级预防患者的危险性比一级预防患者更高。？一级预防患者更高。？目前临床存在的目前临床存在的 思维定式思维定式 #3:22不同危险人群猝死发生情况不同危险人群猝死发生情况 1,21 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死发生次数 /年有冠心病高危因素冠心病EF35%,心衰院外 SCA幸存者心梗后 ,EF低下伴VT总人群3025201050猝死发生率 (%)AVID CIDS CASHMADITSCD-HeFT.231 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率一级预防死亡率下降的幅度超过二下降的幅度超过二级预防级预防1 3, 425 76二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？54%75%55%76%31%61%27 months 39 months 20 months31%56%28%59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years 3 Years 3 Years一级预防二级预防24目前临床存在的目前临床存在的 思维定式思维定式 #4:我的许多患者很多年前发生的心梗，已活我的许多患者很多年前发生的心梗，已活到现在，因此不再有到现在，因此不再有 SCA的危险。？的危险。？25(n = 300) (n = 283) (n = 284) (n = 292)Hazard Ratio 0.98(p = 0.92)0.52(p = 0.07)0.50(p = 0.02)0.62(p = 0.09)Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.在在 MADIT-II试验中从试验中从 MI到到 ICD益处的时间关系益处的时间关系 Time from MI每个时间段的死亡%心梗时间越长， SCD发生率越高26MADIT-II研究显示，随访 1.5年，ICD一级预防降低缺血性心肌病患者死亡率 31%1232例 MADIT-II心功能不全的缺血性心肌病患者持续随访 7.6年（中位数）ICD组全因死亡率 49%，非 ICD组62%MADIT-II 长期预后 研究 -8年随访Circulation. 2010;122:1265-127162%49%27The survival difference within this time-period corresponds toNeeded to Treat (NNT*):Life-years saved (LYS):In-trial phase (mean FU: