ICD治疗建议及病例讨论PPT课件

ACC/AHA/HRS2008年年 ICD治疗建议及治疗建议及 病例讨论病例讨论1心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防二级预防二级预防 :对已发生过心脏骤停的患者实施预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防一级预防 :对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防2ACC/AHA/HRS2008年年 ICD治疗建议治疗建议 类类 （二级预防）（二级预防）非可逆原因引起的心室颤动或血液动力学不稳定非可逆原因引起的心室颤动或血液动力学不稳定的持续性的持续性 VT导致心脏。导致心脏。有器质性心脏病和自发持续性有器质性心脏病和自发持续性 VT患者，无论血液患者，无论血液动力学是否稳定。动力学是否稳定。原因不明的晕厥、电生理检查可诱发血液动力学原因不明的晕厥、电生理检查可诱发血液动力学不稳定的持续性不稳定的持续性 VT或或 VF患者。患者。 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIIICD作为 SCD的一级预防推荐仅适用于正在接受最优化的药物治疗并且预期生存 1年以上的患者 3MI 40天以上，天以上， LVEF 35%、 NYHA II或或 III级级扩张型心肌病（扩张型心肌病（ DCM）、）、 LVEF35% 、 NYHA II或或 III级级MI 40天以上，天以上， LVEF 30%、左室功能不良的、左室功能不良的患者，患者， NYHA I 级级陈旧性陈旧性 MI，非持续性，非持续性 VT、 LVEF1年的患者。年的患者。7SCD一级预防的临床试验一级预防的临床试验SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心力衰竭患者心脏性猝死研究与心衰高危患者有关的试验美国心脏病学会2004年 3月 8日Gust H. Bardy西雅图心脏研究学院西雅图 ,华盛顿8SCD-HeFT背景背景 148个中心位于美国 、 加拿大和新西兰 2521位患者入选 （ 1997-2004 ACC）9SCD-HeFT 入选标准入选标准 心肌病（缺血性心肌病（缺血性 /非缺血性）非缺血性） NYHA II - III LVEF 3 月月 足量的足量的 ACE-I和和 -受体阻滞剂（如能耐受受体阻滞剂（如能耐受，在随机分组前至少服用，在随机分组前至少服用 1个月）个月） 年龄年龄 18岁岁10SCD-HeFT入选方案入选方案入选标准安慰剂 n=847 ICD n=829平均随访 40 个月 优化： B、 ACE-I、利尿剂Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up胺碘酮 n=84511SCD-HeFT 试验终点试验终点n 一级终点一级终点 随访随访 2.5年后比较总死亡率年后比较总死亡率n 二级终点二级终点 死亡率缺血，非缺血，心功能死亡率缺血，非缺血，心功能 II级，级， III级级 特殊原因导致的死亡特殊原因导致的死亡 心衰的发病率和死亡率心衰的发病率和死亡率 根据其他变量，如年龄、性别、根据其他变量，如年龄、性别、 EF值、心梗史、心值、心梗史、心梗时间、梗时间、 QRS波宽度的亚组分析，来检验治疗效果波宽度的亚组分析，来检验治疗效果的一致性的一致性 生活质量生活质量 治疗成本和成本效益治疗成本和成本效益 12SCD-HeFT结果结果13SCD-HeFT结论结论n NYHA II-III级，级， EF 35%且有良好药物治疗的且有良好药物治疗的患者，患者， 5年内安慰剂组的总死亡率达到年内安慰剂组的总死亡率达到 7.2%/年年n ICD有效减少有效减少 23%的总死亡率的总死亡率n 胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率142008年与年与 2002年年 ICD治疗建议更新治疗建议更新 加入了非缺血性心肌病植入加入了非缺血性心肌病植入 ICD一级预防指征（依据来源一级预防指征（依据来源于于 SCD-HeFT研究研究 ）。）。 MADIT II研究 的的 ICD植入指征植入指征 (如缺血性心肌病、如缺血性心肌病、LVEF30%、 NYHA I) 由由 IIa类推荐上升为类推荐上升为 I类。类。 强调强调 ICD作为作为 SCD的一级预防推荐仅适用于正在接受最佳药的一级预防推荐仅适用于正在接受最佳药物治疗并且功能状态良好的预期存活期物治疗并且功能状态良好的预期存活期 1年的患者。年的患者。15SCD一级预防的临床试验一级预防的临床试验MADIT-II与 心肌梗塞 后高危患者有关的试验Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II多中心 ICD临床试验 -II16MADIT-II背景背景n 71个美国医学中心个美国医学中心n 5个欧洲医学中心个欧洲医学中心n 1998年年 1月试验开始月试验开始n 2001年年 11月提前结束月提前结束n 1232位患者入选位患者入选n 试验目的：试验目的： 观察观察 ICD是否能降低心肌梗塞后是否能降低心肌梗塞后心功能不全患者的总死亡率心功能不全患者的总死亡率17MADIT-II入选标准入选标准n 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 4周周n LVEF 21岁岁18Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-II结果结果Hazard Ratio=0.69(p= 0.016)31% Relative ReductionN= 490 N= 7422001年 11月 20日提前结束（ 平均随访 23个月）通过平均 2年的随访， ICD治疗与常规治疗比较总死亡率 降低 31 19MADIT-II结论结论n ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 30%）的总死亡率）的总死亡率n 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动 过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速20 心肌梗死（心梗后心肌梗死（心梗后 1个月或个月或 CABG后后 3个月）个月） 心力衰竭心力衰竭 晕厥史晕厥史 室性心动过速室性心动过速心脏骤停复苏史遗传性、原发性心电生理异Hypertrophic CardiomyopathyLong QT SyndromeBrugada Syndrome家族中有猝死病史低 EF是一个关键的指标EF35%心脏性猝死的高危因素评估心脏性猝死的高危因素评估21病例病例 1， 男性、男性、 42岁，发作性心悸伴晕厥岁，发作性心悸伴晕厥 8月入院月入院1998年年 12月月 5日饮日饮 2两白酒后出现心悸，持续半小时两白酒后出现心悸，持续半小时后黑朦、意识丧失，摔倒在地，后黑朦、意识丧失，摔倒在地， 5 6分钟恢复。分钟恢复。1998年年 12月月 28日晨跑后感心悸，持续日晨跑后感心悸，持续 1小时，出现黑小时，出现黑朦，随之意识丧失，摔倒在地，朦，随之意识丧失，摔倒在地， 10分钟后意识逐渐分钟后意识逐渐恢复。当时急救中心心电图提示恢复。当时急救中心心电图提示 “室速室速 ”，给予利多，给予利多卡因静点后室速终止。之后长期服用慢心律卡因静点后室速终止。之后长期服用慢心律 150mg q8h。 1999年年 6月月 7日上日上 3层楼感心悸伴黑朦，改用可层楼感心悸伴黑朦，改用可达龙、索他洛尔治疗室速。达龙、索他洛尔治疗室速。 1999-7-5 无明显诱因再无明显诱因再次发作室速，住院给予利卡静点后恢复窦律，心电次发作室速，住院给予利卡静点后恢复窦律，心电监护示：频发室早。同日监护示：频发室早。同日 14:50患者再次出现意识丧患者再次出现意识丧失，四肢强直，心电监护示：室颤，给予失，四肢强直，心电监护示：室颤，给予 300J电击电击除颤后转复为窦律。患者既往无器质性心脏病。除颤后转复为窦律。患者既往无器质性心脏病。 22n 检查检查 胸片和心脏超声检查，均未见异常胸片和心脏超声检查，均未见异常。n 诊断：诊断：心律失常室速、室颤、心脏骤停心律失常室速、室颤、心脏骤停病例病例 1，男性、，男性、 42岁，发作性心悸伴晕厥岁，发作性心悸伴晕厥 8月入院月入院23病例病例 1，男性、，男性、 42岁，发作性心悸伴晕厥岁，发作性心悸伴晕厥 8月入院月入院患者由于非一过性或可逆性原因引起患者由于非一过性或可逆性原因引起VF/VT所致心脏骤停所致心脏骤停 ， 符合符合 ICD植入植入的的 I类适应证类适应证 .24病例病例 2， 男性、男性、 64岁，以岁，以 “发作性胸痛发作性胸痛 18年，年，阵发性心悸阵发性心悸 2年年 ”入院入院 1985年夜间睡眠时突然胸痛，急诊当地医院诊断年夜间睡眠时突然胸痛，急诊当地医院诊断为为 “冠心病冠心病 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 ”，当时未行介，当时未行介入及溶栓治疗。入及溶栓治疗。 2003年年 3月无明显诱因出现心悸月无明显诱因出现心悸、胸闷，休息后不能缓解，就诊于当地医院，心、胸闷，休息后不能缓解，就诊于当地医院，心电图为电图为 “室速室速 ”，给予利多卡因、可达龙静推无效，给予利多卡因、可达龙静推无效。因室速持续。因室速持续 2天不缓解，给予天不缓解，给予 75J同步电复律成同步电复律成功。为进一步诊治来院。功。为进一步诊治来院。25n 检查检查 胸片胸片 : 肺纹理重肺纹理重 心胸比心胸比 0.55 超声超声 : 左室左室 71mm 左房左房 34mm EF 35 左室扩大，节段左室扩大，节段性室壁运动异常，心尖部室壁瘤形成。性室壁运动异常，心尖部室壁瘤形成。 PCI: LAD100%闭塞，闭塞， LCX RCA散在斑块。心尖部散在斑块。心尖部室壁瘤形成室壁瘤形成 LVEF 22.4%n 诊断诊断冠心病冠心病 ，陈旧心梗（前壁），室壁瘤形成，陈旧心梗（前壁），室壁瘤形成 ，心脏扩，心脏扩大大 ，心律失常持续性室速，心律失常持续性室速 ，心功能，心功能 II级级病例病例 2， 男性、男性、 64岁，以岁，以 “发作性胸痛发作性胸痛 18年，年，阵发性心悸阵发性心悸 2年年 ”入院入院26病例病例 2， 男性、男性、 64岁，以岁，以 “发作性胸痛发作性胸痛 18年，年，阵发性心悸阵发性心悸 2年年 ”入院入院患者为器质性心脏病自发的持续性患者为器质性心脏病自发的持续性室性心动过速，符合室性心动过速，符合 ICD植入植入 I类适类适应证应证 .27病例病例 3，男、，男、 41岁，以岁，以 “反复晕厥反复晕厥 5月，阵发心悸月，阵发心悸 1月月”入院。入院。 5月前开会时无诱因发作胸闷、憋气、休息不缓解月前开会时无诱因发作胸闷、憋气、休息不缓解， 5 10分钟后意识丧失，摔倒在地，分钟后意识丧失，摔倒在地， 10分钟后清醒分钟后清醒。 3月前，胸闷、憋气症状再发，月前，胸闷、憋气症状再发， 15分钟后再次晕倒分钟后再次晕倒、意识丧失，约、意识丧失，约 10 15分钟后恢复知觉，伴重度乏分钟后恢复知觉，伴重度乏力。入院前力。入院前 1个月发作心悸、胸闷个月发作心悸、胸闷 3次，最长次，最长 3.5小时小时，最短，最短 30分钟。同时伴黑朦、恶心，无晕厥。发作分钟。同时伴黑朦、恶心，无晕厥。发作时自测脉搏时自测脉搏 180 200次次 /分。为进一步诊治来院。分。为进一步诊治来院。28n 检查检查 超声：超声： 左房左房 31mm，左室，左室 67mm， EF 31，心肌受累疾患，左室收缩功能减低。心肌受累疾患，左室收缩功能减低。 胸片：胸片： 双肺纹理正常，双肺纹理正常， 心胸比心胸比 0.56 Holter：窦性心律、偶发房早、频发室早：窦性心律、偶发房早、频发室早 电生理检查：右室流出道程序刺激时，诱发出两种不同形电生理检查：右室流出道程序刺激时，诱发出两种不同形态的态的 VT， 250次次 /分。心室刺激不能终止心动分。心室刺激不能终止心动过