子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤刘冠兰

四平中心医院 生殖医院 刘冠兰2015年 6月 19日1子宫肌瘤是育龄妇女最常见的生殖器官良性肿瘤n 临床发生率 30 %n 病理发生率 70 %，多发性 80%n 发生率呈现升高趋势 （检测技术、患者认知）n 生育模式与肌瘤风险2p50%需要医学干预，其中 50%需要手术治疗，其中 30%保留子宫p主要治疗方式： 子宫切除（美国 20万例 / 年）p治疗趋势： 微创手术，保留子宫（仍有 70%是症状性子宫肌瘤被切除子宫） 3Victor Bonny (1872-1953),Textbook ofGynaecological Surgery, 1911（维克多 .邦尼，英国妇科大专家，撰写了 妇科手术学 是当时妇产科手术的权威性教科书。现在改名为 邦尼 .妇科手术学 书中写道： For uterine fibroid I s undoubtedly a rather excision surgeryfailed completely. ( 因为子宫肌瘤而切除子宫，无疑是一次外科手术的彻底失败）4那么，为什么 100多年来，人们一直无奈地接受切除子宫手术呢？原因是人们无法很好解决术后肌瘤复发问题。 5Uterine fibroids: the elephant in the room. Cheryl Lyn Walker, PhD, Anderson Cancer Center,Science,2005,308:1589-92. 6p50年代： 手术风险之争（出血，感染）p80年代： 宫颈癌之争（ HPV，宫颈癌）p00年代： 技术之争（腹腔镜，子宫动脉栓塞 ）p2000年以来： 复发之争p复发率（超声诊断）： 10 - 15%（ 3年）30 - 50%（ 5年）10 （ 28月） 7复发原因 ： （ recurrent）l 新生肌瘤（ regenerate， neonatal）l 微小肌瘤（ micro-， satellite-）l 临床诊断的单发肌瘤： 70%以上有第二个、第三个 多发肌瘤l 临床施行的肌瘤剜出：仅仅是优势肌瘤剜出 8第一次争论开始于本世纪 50年代，争论的重点在手术的安全性上。当时输血技术比较落后，如果因为手术失血过多可能直接危及或者生命，而子宫肌瘤剜出术的手术出血量往往较切除子宫多；此外，抗生素应用十分困难，一旦发生手术后感染，也可能直接危及或者生命。这两个涉及手术安全性的问题不能解决，或者如果选择剜出肌瘤保留子宫的手术风险增加。9到了 70 年代输血技术和抗生素问题基本解决了， 又出现了新的问题，影响了子宫去留的选择。 70年代，由于 HPV的感染，在美国宫颈癌的发生率大幅度上升，出于降低和避免宫颈癌的考虑，多数患者选择了子宫切除术。随着宫颈刮片的普及应用，宫颈癌早期诊断率得到明显改善，宫颈癌患者生存率明显升高，尤其是 90 年代以来，宫颈液基细胞学检测法（ TCT）的应用，更加增加的宫颈疾病的早期诊断率。这个时候学者们又开始讨论子宫肌瘤的子宫去留问题，至少有些学者认为，如果仅仅是为了预防宫颈癌而切除子宫肌瘤患者的子宫，大有 “ 小题大做 ” ，有治疗过度的之嫌。用手术切除子宫方法来预防宫颈癌是不合理的，也是不科学的。1090年代以来，争论的焦点又转移到 “ 术后复发 ”。人们发现选择肌瘤切除，保留子宫的患者，手术后子宫肌瘤复发率较高，随访 3年复发率达到 30%， 5年达到 50%，而且大约有 30%患者需要接受医学治疗，少数需要做第二次手术。直到目前这个问题还在激烈争论之中。应该说，目前的医疗技术要保留子宫肌瘤患者的子宫，即便是采用腹腔镜微创技术，已经没有什么困难了；解决和控制手术后子宫肌瘤复发问题成为新一轮子宫去留争论的新焦点。 11控制或消灭微小肌瘤就等于控制了术后肌瘤复发率。 1995年一位法国医师介绍了一种治疗子宫肌瘤的微创手术方法： 放射介入子宫动脉栓塞 。该技术目前临床已经很少使用， 但是通过腹腔镜下 “ 子宫动脉阻断术 ” 技术， 制造子宫休克模型， 最终抑制 “ 微小肌瘤 ” 或 “ 残留肌瘤 ” 的生长。经过上海杨浦中心医院程忠平院长 10多年，上千例患者的临床手术验证，取得良好的治疗效果。目前该技术已经成为一种先进的子宫肌瘤治疗方法。12技术首创： Ravina（法国）放射介入动脉栓塞（ 1995， the lancet）治疗机理：p 肌瘤梗死（ Burbank， 2000）p 短暂缺血（ transient ischemia）， 6小时栓子分布：p 肌瘤： 75，子宫肌层： 15，卵巢 5，宫颈 513治疗效果u 症状缓解率： 85%u 肌瘤体积缩小： 50%u 术后肌瘤复发率： 10%并发症：p 卵巢梗死： 5%（栓子非选择性，随血流致卵巢栓塞）p 子宫梗死： 1p 感染： 10%p 栓塞综合征： 30 -40%（盆腔痛，发热，白细胞升高）14局限性：p DSA设备难以普及p 缺乏病理诊断p 妇科医师与放射科医师：左手与右手？你的与我的？结局：p 应用限制p 但是提供新思路：子宫动脉！ 15p保留子宫：必须解决术后肌瘤复发问题p有办法抑制残留的微小肌瘤吗？启发于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验（ 1995，Rivado）p腹腔镜下子宫动脉阻断目的：控制手术出血 ,抑制残留微小肌瘤生长 ,减少肌瘤复发p提出了治疗机理假设单器官（子宫）休克 -single organ （ uterus）shock162005年上海杨浦中心医院的程忠平教授根据临床观察，发现子宫动脉阻断与子宫动脉栓塞可能存在不同的治疗机理，由此提出 : 单器官（子宫）休克依据如下：p 术时观察到动脉阻断后子宫淤紫变软（未见痉挛收缩）p 无明显栓塞综合症（盆腔痛，发热，白细胞升高）p 未发生卵巢梗死p 未发生子宫梗死p 症状缓解率（ 95%），复发率（ 3%）1718手术路径：手术路径：固有韧带漏斗韧带固有韧带漏斗韧带髂外血管髂外血管圆韧带圆韧带镜下子宫动脉解剖标记镜下子宫动脉解剖标记起于髂内动脉起于髂内动脉迂曲、斜行、跨输迂曲、斜行、跨输尿管尿管直径直径 3mm搏动搏动19经盆壁无血管三角区，子宫动脉主干阻断优点l 解剖标记明确l 阻断子宫动脉主干，制造良好的 子宫休克治疗模型l 操作规范可行，安全可靠l 简单易学，可重复性良好经阔韧带前叶或后叶，子宫动脉分支阻断缺点（文献）l 子宫动脉解剖标记不清l 阻断不完全（分支阻断）l 输尿管、膀胱、血管损伤20一、提高手术质量一、提高手术质量子宫动脉阻断，减少创面焦痂，避免肌瘤窝子宫动脉阻断，减少创面焦痂，避免肌瘤窝血肿。血肿。结果：减少手术出血，术后住院时间，降低结果：减少手术出血，术后住院时间，降低术后病率。术后病率。二、改善中远期疗效二、改善中远期疗效提高术后症状缓解率（ 97%： 85%）降低肌瘤复发率 （ 3%： 30%）三、拓宽了手术适应症大径线肌瘤：大径线肌瘤： 8cm，（，（ 17cm）多发性肌瘤：多发性肌瘤： 3个（个（ 12个）个）特殊部位肌瘤：特殊部位肌瘤： 宫颈峡部肌瘤，阔韧带肌瘤宫颈峡部肌瘤，阔韧