围产期止血药的合理应用ppt精品医学课件

围产 期止血药的合理应用2013年 5月 13日背 景产后出血原因及治疗止血药物的分类与比较妊娠期血栓栓塞性 疾病结 论内容提纲据世界卫生组织（ WHO）报道： “每一个孕产妇死亡或危及生命的并发症的背后，都有一个故事，了解这些故事所汲取的教训有助于避免这样结果的 发生。 ”背 景HongKong Med J,2010,16(1):18-24.背 景泰姬陵l子宫收缩乏力约占 70-90%l软产道撕裂约占 20%l胎盘残留或滞留占 10%l凝血功能障碍只占 1%左右产后出血的原因 产后出血预防与处理指南（草案） 中华 妇产科杂志 2009l促进子宫收缩1、直接按摩子宫，刺激子宫收缩，可达到立竿见影之效；2、药物促进子宫收缩：催产素、麦角新碱、前列腺素l及时取出胎盘；及时缝合软产道裂伤；会阴血肿切开，取出血凝块；压迫止血l补充 凝血因子，输入新鲜血、血小板、纤维蛋白或凝血酶原复合物，改善凝血功能止血治疗 产后出血预防与处理指南（草案） 中华 妇产科杂志 2009l首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血l一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子l若 发生 弥散性血管内凝血（ DIC）按 DIC处理l其他血液疾病在针对疾病的病因治疗的基础上可加用一定的 止血药物产后出血凝血功能障碍的处理 产后出血预防与处理指南（草案） 中华 妇产科杂志 2009促进凝血系统功能的止血药常用的有蛇毒血凝酶、维生素 K和酚磺乙胺等凝血因子制剂常用的有冻干人凝血因子 、凝血酶原复合物、凝血酶和冻干人纤维蛋白原等抑制纤维蛋白溶解系统的止血药 (也称抗纤溶剂 )常用的有氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶和氨基己酸等作用于血管的止血药常用的有垂体后叶素局部止血药如氧化纤维素、吸收性明胶海绵和醛基纤维素等，仅用于外伤或手术后渗血的局部止血常用止血药物按照作用机制分类 陈 勤奋 .常用止血药物的合理应用 .上海医药 .2009,30(9):394-395正常血液凝固过程外源性内源性 Ca2+ a aCa2+ a Ca2+PF3 a 组织损伤释放凝血酶原 凝血酶 Ca2+PF3 纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白 凝血酶难溶性纤维蛋白 a凝血酶原复合物生成阶段凝血酶生成阶段纤维蛋白生成阶段胶原HMWK蛇毒血凝酶蛇毒血凝酶FXAPF3在血管破损处形成红色血栓达到止血 8FXA商品名 产品名称 英文名称 批准文号 厂家 来 源 活 性 组 份分子量氨基酸序列立芷雪 血凝酶 Haemocoagulase Atrox H20050102瑞士素高巴西矛头蝮蛇 巴西矛头蝮蛇巴曲酶 FXA 42KN末端已知巴曲亭 血凝酶 Hemocoagulase Atrox H20041419 蓬莱诺康 巴西矛头蝮蛇巴西矛头蝮蛇巴曲酶 FXA 42K N末端已知邦亭 白眉蛇毒血凝酶 Hemocoagulase H20041730锦州奥鸿长白山白眉蝮蛇长白山白眉蝮蛇巴曲酶 FXA 35KN末端已知速乐涓 蛇毒血凝酶 Hemocoagulase H20060895兆科药业国产蝰蛇 蝰蛇巴曲酶 FXA 不详 不详苏灵 尖吻蝮蛇血凝酶 Haemocoagulase Agkistrodon H20080633 北京康辰 国产尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇蛇毒中分离提纯的血凝酶无 29K 全序列测定黄 仲 义 ,白眉 蛇毒血凝酶与血凝酶的 对比 ,中国 新药与临床 杂志 ,2005,24血凝 酶分类概述巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶区别巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶的 N末端氨基酸序列测定结果结果 不同氨基酸顺序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15巴曲酶 V I G G D E C D I N E H P F L类凝血酶 V I G G D E C N I N E H R F R氨基酸顺序号 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30巴曲酶 A F M Y Y S P R Y F C G M类凝血酶 V A R Y H S R S R T F R C G G测定结果表明：两种药品的主成份巴曲酶与类凝血酶的 N末端 30个氨基酸顺序在第 8、 13、 15、 16、 17、 18、 20、 21、 22、 23、 25、 26、 27、 30共 14个位点氨基酸不同， 证明白眉蛇毒血凝酶与血凝酶虽然有一定程度的同源性 (68%)，但是从根本上说两者是完全不同的 2种物质。 黄仲义，白眉蛇毒血凝酶与血凝酶的对比，中国新药与临床杂志， 2005年 7月第 24卷，第七期黄 仲 义 ,白眉 蛇毒血凝酶与血凝酶的 对比 ,中国 新药与临床 杂志 ,2005,24巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶区别巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶的作用机理不同巴曲亭中的矛头蝮蛇巴曲酶作用于纤维蛋白原，先释放纤维蛋白肽 A，再释放纤维蛋白肽 B，促进纤维蛋白 多聚体 和可溶性纤维蛋白 多聚体 FXA在血管破损处可激活凝血 X因子，进而 加速和巩固血管破损区血小板止血栓的形成 。白眉蛇毒血凝酶 中的类凝血酶作用纤维蛋白原，优先释放纤维蛋白肽 B，经过一段延滞期后才是纤维蛋白肽 A的释放。失去了纤维蛋白肽 B的纤维蛋白，其释放纤维蛋白肽 A的速度降低，从而影响纤维蛋白单体的聚合，使形成的凝块更为脆弱。符民桂，蛇毒类凝血酶的研究进展，血栓与止血杂志， 1996年第 2卷第 3期巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶的安全性不同巴曲亭 仅在出血部位加速和巩固生理性止血机能，在正常血管内不会形成血栓。白眉 蛇毒血凝酶大剂量时由于其较强的去纤维蛋白原作用，有降低维蛋白原水平、导致出血的可能。有文献报道，白眉蛇毒提取物可激活 因子，有导致血管内凝血（DIC）的危险。 巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶区别许伟国 ,白眉蝮蛇毒有效成分促凝血作用的药理研究 , 中国医药工业杂志 ,1993,24(10)分类 药物 作用机制促进凝血系统功能的止血药蛇毒血凝酶类凝血酶样作用（促进血管破损部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子及血小板因子 3(PF3)，使纤维蛋白原降解生成纤维蛋白 单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白）Vit K 形成活性 凝血因子 、 、 和 所必需酚磺乙胺 能使 血小板 数量增加，并增强血小板的凝集和黏附力，促进凝血活性物质的释放；可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性。凝血因子制剂凝血酶 促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，应用于创口，使血液凝固而止血（只能局部应用）人凝血因子 内源性血凝过程中，凝血因子 作为一种辅助因子，在 Ca2+ 和磷脂存在下，与活化的凝血因子 激活凝血因子 ，形成凝血酶原酶，从而激活凝血酶原，形成凝血酶凝血酶原复合物 包含凝血因子 、 、 及 冻干人纤维蛋白原 用于先天或获得性纤维蛋白原减少血症常用止血药物按照作用机制分类 分类 药物 作用机制抗 纤 溶剂氨甲苯酸 抗纤维蛋白溶解药，能阻止纤溶酶与纤维蛋白结合而抗纤维蛋白溶解，高浓度可直接抑制纤溶酶。用于纤溶亢进所致的出血，如术后出血、鼻、喉、口腔局部止血，也可用于血友病的辅助治疗。氨甲 环 酸氨基己酸抑 肽 酶 已退市。2003年以前新西兰不良反应监测中心 (CARM )共收到 9个涉及氨甲环酸不良反应的报道，其中包括一例致命性肺栓塞病人和一例颅骨出血随后发生静脉窦血栓的病人。还有个案报道，氨甲环酸治疗凝血障碍性疾病并发深静脉血栓，治疗月经过多并发脑动脉血栓及治疗胃出血并发心肌梗死的病例。常用止血药物按照作用机制分类 l又称催生针，是一种缩血管作用较强的止血药，可直接作用于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉、小静脉，减少内脏血流量，促进血管破损处的血凝过程并形成凝块，从而起到止血作用l于治疗产后出血、产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血l慎用于高血压、冠心病、肺心病及癫痫患者l产科用法： 5-10U稀释 5-10ml后宫肌多点注射作用于血管的 止血药 垂体后叶素常用止血药物按照作用机制分类 陈 勤奋 .常用止血药物的合理应用 .上海医药 .2009,30(9):394-395围生期由于病理生理改变，易出现深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis， DVT） ,静脉血栓栓塞（ venous thromboembolism , VTE）肺栓塞 (pulmonary thrombombolism,PE)的发病率均为 0.01%-0.04%, 若发现不及时或处理不当 , 则有 20% 30%的患者发生猝死 ， 是孕产妇死亡的常见原因血栓前状态 (prethrombotic state, PTS)既往称血液高凝状态(hypercoagulable state, HCS)，指先天或获得性因素使机体易于形成血栓的凝血系统功能紊乱状态 ,这种状态尚未达到形成血栓的程度 ,或形成的血栓正处于溶解阶段妊娠期血栓栓塞性疾病钟梅 . 妊娠期血栓栓塞性疾病与抗凝治疗技巧 广州医学院， 2009： 65-71凝血因子 ， ， ， ， 增加。抗凝蛋白 S减少以及由于子宫的的压迫而加重的下肢静脉曲张，均诱发血液易凝。外科手术是血栓形成的常见的危险因素，剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓形成妊娠期妇女容易发生静脉栓塞症（ VTE）的高危因素8Sabrina D. Craigo.Emily R. Baker PJ. Weiner etal.Medical Complicationgs in Pregnancy.妊娠合并并症 .杨慧霞等译 .北京 :人民卫生出版社 ,2006:301-324产后出血、输血剖宫产或阴道手术助产 子宫破裂产后应用止血药 产后雌激素退乳 OHSS（卵巢过度刺激征）妊娠期妇女容易发生静脉栓塞症（ VTE）的高危因素钟梅 . 妊娠期血栓栓塞性疾病与抗凝治疗技巧 广州医学院， 2009： 65-711、产后出血 子宫 收缩乏力约占 70-90% ，应促进 宫缩 止血；2、产后 应用 止血药 是妊娠期 妇女容易发生静脉栓塞症（ VTE）的高危 因素；3、 在妊娠特殊 的生理状况下，过量 使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而 DIC。因此，应 减少氨甲环酸 等抗纤溶剂的滥用 。4、产后出血 孕妇大量输血浆、输液可造成稀释性血小板减少 。由于 凝血因子激活需要活化血小板提供的磷脂表面，在这种情况下，使用作用于凝血因子的药物如 VitK无效，此时可使用 蛇毒血凝酶 （立芷血和巴曲亭）同时输入浓缩的血小板 。结 论1YW Leung, CW Lau, KC Chan, etal.Clinical characteristics and outcomes of obstetricpatients admitted to the Intensive Care Unit:a 10-year retrospective reviewJ HongKong Med J , 2010, 16 (1) :18-24.2 产后出血预防与处理指南（草案） 中华医学会妇产科学分会产科学组中华妇产科杂志 2009， 22（ 7） 3陈 勤 .常用止血药物的合理应用 .上海医药 .2009,30(9):394-3954黄 仲义 ,白眉蛇毒血凝酶与血凝酶的对比 ,中国新药与临床杂志 ,2005,245符民桂 ，蛇毒类凝血酶的研究进展，血栓与止血