“优质护理服务示范工程”考核细则

优质护理服务示范工程示范病房考核细则考核内容 主要内容 考核细则 标准分 考核方法 考核标准科室成立“优质护理服务示范工程”活动领导小组，定期主持召开会议，不断改进服务流程 0.5查看文字资料，抽查落实情况 未成立活动领导小组扣 1 分。领导小组明确分工，各负其责，形成全科共同努力的工作氛围。 0.5检查职责落实情况 未落实工作职责扣 0.5 分1领导重视对关于加强临床护理工作的实施意见的落实情况。 0.5 查看落实情况 全未落实扣 1 分，落实一项加0.5 分。召开创建“优质护理服务示范工程”活动的动员，有相关工作。 0.2 查看材料 无实施方案扣 0.2 分， 结合自身实际，制定科学合理、切实可行的“优质护理服务示范工程”实施方案和具体工作计划并付诸行动。 0.2 查看资料未制定方案和具体工作计划、执行不力的扣 0.1 分。根据科室实际情况制定相应的绩效考核办法 0.2 查看资料 未做不得分，有缺陷扣 0.1 分对基础护理考核标准，质控小组认真检查指导、考核，促进护理质量的持续改进。 0.2 查看资料无考核标准或执行不好扣 0.2 分。健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。建立护士岗位责任制，规范临床护理执业行为。0.2 查看资料 无规章制度、规范、标准或不全有缺陷扣 0.1 分根据综合医院分级护理指导原则的要求，结合临床实际，公开分级护理服务内涵、服务项目和工作标准，建立患者和社会参与评价的机制。0.2 查看病区公示栏 未公开、明确服务内涵、项目、标准的扣 0.1 分。一、领导重视程度（5 分）2.计划安排临床护士护理患者实行责任制，探索实施护士分层次使用，弹性排班，为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务。0.3现场检查，并听取病人、家属意见。未实现层级管理和未实施责任制护理不得分。没有改变护士分工方式扣 0.2 分， 对新护士落实岗前培训，加强护理文化和护理理念的培育。护士掌握“三基” ，能独立开展工作。 0.5 现场查看。 掌握不全面扣 0.5 分。对卫生部和省厅关于“优质工程”的相关文件、规范进行全员培训，护士掌握优质服务的内容和要求。 0.5 现场查看。 掌握不全面扣 0.5 分。规范化培训落实到位，符合卫生局相关要求，熟悉专科疾病常规和护理要点。 0.5 现场查看。 掌握不全面扣 0.2 分。3.培训教育重点部门 ICU、抢救室、血液净化室等实施护士上岗准入制度。 0.5 现场查看。 未落实扣 0.5 分。病区实际开放床护比1:0.4（均值）。 3 现场测算。 不达标扣 3 分。二、人力资源管理（20 分）1.人力资源配备示范病区实际开放床护比1:0.4。 2.5 现场测算。 不达标扣 2.5 分。每年新增床位数与新护士数量比1:0.4。 2.5 现场测算。 不达标扣 2.5 分。采取措施限制加床，病区加床比例5%。 2 现场测算。 不达标扣 2 分。医院岗位名录设置护理岗位，临床一线护士占总数95%。 2 查看资料。 不达标扣 2 分。根据对突发事件人力调配，有调配记录。 1.5 查看资料。 无记录扣 1.5 分。2.人力资源调度实行具有专科特点的弹性排班（APN 班、早晚班等） 。 1.5 查看排版表。 未能做到扣 1.5 分。每月有绩效考核记录 1.5 检查材料 无材料扣 1 分。护理人员绩效分配向临床一线倾斜。同工同酬。 2查工资表，发问卷调查，实地调查未做到每项扣 1 分。3.绩效考核制度病区执行绩效考核方案，绩效分配能体现护士的工作质量和工作效率。 1.5 实地检查 未执行扣 1.5 分。认真落实表格式护理文件书写要求，根据患者病情需要记录，突出重点内容，书写时间少于半小时。 1.5现场检查，抽查护理文件。 未达标扣 1.5 分。护理文件种类与卫生行政部门审核备案目录一致。 0.5 现场检查。 不一致扣 0.5 分。1.表格式护理病历简化护理管理文书（计划与总结年/月、排班记录、护理质控记录、护理查房记录、业务学习记录、绩效考核记录等。1 现场检查。 未达标扣 1 分。建立信息化管理系统，达到网络办公、各类文件电脑输入。 1 实地查看。 未达标 1 分。病房基本设备齐全、设实性能良好。配备必要的护理用具，如简易监护仪、床单元消毒设备、输液泵、微量注射泵、洗头车、会阴冲洗壶等。1 实地查看。 一项未达标扣 05 分，不倒扣分。遵守下送下收原则，护理人员一般不得离开病房外出取物品。 1 实地查看。一项未达标扣 05 分，不倒扣分。科室水电气、用氧、仪器设备等性能完好，正常安全使用。 1 实地查看。 未达标扣 1 分。各科检验标本采集符合要求。 2 实地查看。 未达标扣 2 分。三、节约护理劳动（10 分）2.减少非护理工作膳食到位。根据病人病情需要提供饮食，满足病人合理的饮食需求。每天有供病人选择的菜单，有加热饭菜和保温措施。1 实地查看。 未达标扣 1 分。护士分工实行扁平、动态管理，每个护士都必须履行基础护理职责。 1 实地调查。 未做到扣 1 分。四、护理服务规范（30 分）1. 护士责任制满足病人合理需求，耐心答询，实行首问负责制。 1 实地调查。 未做到扣 1 分。为患者提供满意的护理服务，逐步扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。 1 现场抽查 护士没有协助生活护理不得分护理服务项目、服务内容、工作标准和收费定价公示。 0.5 现场抽查 未做到扣 0.5 分。住院病人每日提供收费明细帐单。 0.3 现场调查 未做到扣 0.3 分。新入院病人护士主动介绍住院环境、相关制度和注意事项。 0.5 现场调查 未做到扣 0.5 分。出入院流程及办理手续公示。 0.2 现场抽查 未做到扣 0.2 分。公示服务投诉电话，设立服务反馈意见箱。 0.2 现场抽查 未做到扣 0.2 分。2.服务公示制每月发放满意度测评表。 0.3 现场抽查 未做到扣 0.3 分。落实基础护理质量标准，合格率 90%。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。3.服务项目与内涵 床单元整洁，晨晚间护理到位。按要求协助更衣、更换被褥。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。根据病情及患者需求，提供刷牙漱口、洗脸、刮胡须、梳头、洗头、擦身、洗手、洗脚、会阴护理、修剪指/趾甲、协助排尿、排便、更换衣裤等。1 现场抽查 未做到扣 1 分。按分级护理要求做好基础护理（口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背，并做好会阴及尿道口护理等），避免护理并发症（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）发生。基础护理部能依靠家属。2 现场抽查 未做到扣 2 分。各种引流管通畅，局部干燥，伤口护理措施到位。 1 现场抽查 未做到扣 2 分。协助病人床上移动，保证体位舒适正确。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。基础护理压疮、跌倒、坠床等高危者有警示标识，根据病情给病人佩带腕带。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。按照分级护理要求定时巡视病人，根据专科疾病护理常规要求观察和护理；意识、精神状况；生命体征，舒适度、体位；安全措施；管道、伤口情况；用药观察；生理需要；病房环境、床单元。1 现场抽查 未做到扣 1 分。及时准确监测生命体征变化，发现问题及时报告并妥善处理。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。熟练掌握各项报警参数的意义及处理方法。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。病情观察护士掌握病人病情，包括病人诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。专科护理操作规范，护理技术操作合格率 100%。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。专科护理 各项护理符合医院临床护理工作流程（试行）的要求，护士熟练、规范掌握常见症状及专科护理的护理常规,并落实到位。1 现场抽查 未做到扣 1 分。重点专科及监护病房的护士达到与医疗水平相适应的专科护理技术水平。 0.5 现场抽查 未做到扣 0.5 分。重点部位（呼吸道、泌尿系统、手术部位、血管等）的感染预防与控制执行卫生部医院感染控制项目预防感染标准操作规程的规定。0.5 现场抽查 未做到扣 0.5 分。掌握常用护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。护理人员言行规范，服务态度良好。执行保护性医疗制度。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。做好出入院宣教，及时释疑解惑，切实履行告知义务。 0.5 现场抽查 未做到扣 0.5 分。执行各项操作均需履行告知义务，与病人保持有效的沟通。 0.5 现场抽查 未做到扣 0.5 分。护患沟通建立良好的护患关系，针对患者具体情况进行个体化的心理疏导、情感交流。 1 现场抽查 未做到扣 1 分。对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶化等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。1 检查材料及实施情况 无预案扣 05 分，未做到扣 0.5分。有相应的安全标识（防跌倒、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食、防压疮）并及时告知病人。 0.5 现场检查 未做到扣 0.5 分。急诊病人住院需专人护送进入病房；危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。 0.5 现场检查 未做到扣 0.5 分。高危药品合理存放，并有醒目标识；注射药、内服药、外用药分开放置，标识醒目；根据专科必备药品存量、存放位置合理，定时交接。毒麻、精神药品管理到位。1 现场检查 未做到扣 1 分。安全管理护理不良事件及时上报，有原因分析、反馈及改进措施。 1 检查材料 未做到扣 1 分。接待流程规范，介绍熟悉病区环境、设施、床位医生和护士。 0.5 检查材料 未做到扣 0.5 分。健康宣教到位。 0.3 现场检查 未做到扣 0.3 分。有饮食摄入/禁忌指导。提供良好的就餐环境,订餐及时。协助病人摆好餐具及体位，必要时协助进食。 0.5 现场检查 未做到扣 0.5 分。指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。 0.2 现场检查 未做到扣 0.2 分。4 护理人文服务尊重病人作息习惯，常规护理工作根据病情需要合理安排。 0.5 现场检查 未做到扣 0.5 分。五、护理质量保证（20 分）1.护理规章制度实施岗位管理、绩效考核、安全管理、护理标准、质量评价、人员培训等。 3 现场检查 未做到一项扣 1 分。工作制度、岗位职责、护理流程、疾病护理常规、服务规范等健全。 3 现场检查 未做到一项扣 1 分。核心制度（分级护理制度、查对制度、值班与交接班制度）落实到位。 2 现场检查 未落实到位一项扣 0.5 分。定期组织和检查护理质量，有计划、有针对性地组织专科危重、疑难、甲类手术、死亡病人进行护理查房、会诊和讨论，定期召开护理质量控制与持续改进情况分析会议。4 检查材料未进行护理查房、会诊讨论等一项扣 0.5 分，无改进情况分析扣1 分。护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，指导各级护理人员运用护理程序对病人实施整体护理，并检查护理措施落实情况。4 调查患者及各护理人员 未做到一项扣 1 分。2.护理质量考核护士长及时查看新入院、疑难危重和手术病人，督查医嘱执行情况，督查核心制度、护理常规、技术规程的执行情况。4 现场调查 未做到以一项扣 1 分。患者熟知自己的责任护士。 0.5 现场调查 未达要求扣 0.5 分。患者知晓自己的护理级别及相应的护理项目和内容。 0.5 现场调查 未达要求扣 0.5 分。患者知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项。 0.5 现场调查 未达要求扣 0.5 分。1.患者知情患者了解复诊时间及办理出院手续流程。 0.5 现场调查 未达要求扣 0.5 分。患者对病区环境、设施、管理满意。 1 现场调查 未达要求扣 1 分。患者对护士的技术水平满意。 1.5 现场调查 未达要求扣 1.5 分。2.患者及社会群众满意度 患者对护士的服务态度、服务及时性、服务质量满意。 1.5 现场调查 未达要求扣 1.5 分。执行医嘱及时、到位。 1 现场调查 未达要求扣 1 分。病房管理有序。 1 现场调查 未达要求扣 1 分。3.医生意度病情观察到位，及时报告。 1 现场调查 未达要求扣 1 分。护理人员对待遇满意。 1 现场调查 未达要求扣 1 分。护理人员对工作量、工作强度有选择权。 1 现场调查 未达要求扣 1 分。4.护理人员满意度护理人员对护士长工作满意。 1 现场调查 未达要求扣 1 分。护士行为规范，病房环境温馨，设施人性化 1 现场调查 未达要求扣 1 分。基础护理落实率 100%。 1 现场调查 未达要求扣 1 分。六、活动客观评价（15 分）5.服务质量改善病人满意度达 95%，护士受表扬率提高。 1 现场调查 未达要求扣 1 分。合计 100重庆市巴南区第二人民医院（花溪医院）优质护理服务示范