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文档简介

药品经营许可证（零售）申 请 表申请企业名称： 注册地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话/传真电话： 填表日期 ： 年 月 日广东省和平县食品药品监督管理局制申 办 人 委托代理人联 系 人 电 话 传真电话 企 业 名 称是否具有法人资格是 否法定代表人注 册 地 址仓 库 地 址邮 政 编 码 经营方式 零 售 零 售 （ 连 锁 ） 营 业 面 积 平方米 仓库面积 平方米经 营 类 别 处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经 营 范 围经营处方药的具体经营范围：中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂生物制品（预防性生物制品除外） 生化药品注：经营中药材、中药饮片必须配备 1 名中药师（驻店中药师）或中药调剂员设 备 设 施空调（） 冰箱（） 电脑（） 温湿度计（）计量器具（）防 虫 、 防 鼠 、 防 霉 变 等 设 备（） 验收、养护设备（）拆零工具及药袋（） 排气扇（） 玻璃门或风帘（）中药饮片调剂工具（） 灭火器（）其它设施设备：注：（）括号内填数量姓 名 学 历 职 称 从 业 岗 位法 定 代 表 人企 业 负 责 人质 量 负 责 人质 量 管 理 员姓 名 学 历 职 称 从 业 岗 位其它从业人员情况河源市食品药品监督管理局：本申办人取得河源市药品零售企业筹建核准通知书后，按照药品经营许可证管理办法和相关的开办药品零售企业验收实施标准，已经完成筹建，现提出验收申请。申办人签名： 年 月 日委托代理人签名：年 月 日注：委托代理人办理时，必须提供申办人出具的委托书，委托代理人必须是本企业人员。企业提交材料目录企业名称：序号 材料名称 有关说明1 书面验收申请；2 河源市药品零售企业筹建核准通知书复印件；3 药品经营许可证申请表（零售）；4企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员个人简历，身份证明、学历证明、健康 证明、 执业资格或职称证明原件及复印件；5 企业从业人员情况表；6 拟经营药品的范围；7 企业质量管理文件及主要设施、设备目录；8按药品经营质量管理规范要求制定具有保证所经营药品质量的管理制度（所需制度目录详见广东省开办药品零售企业验收实施标准（试行）第 29、30 项要求）；9企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无药品管理法第 76 条、第 83 条规定的情形的自我保证声明；10 申报材料真
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