一起聚餐引起的霍乱爆发

一起聚餐引起的霍乱爆发案例 XX一起聚餐引起的霍乱爆发教师用重庆市疾病预防控制中心 李勤、贾庆良 编写学习目的通过本案例学习，学员应能掌握：1、霍乱的诊断标准2、霍乱疫情调查处理的基本步骤3、爆发原因的调查方法培训时间 4 学时培训方法 讲课与讨论第 一 部 分 背 景2003 年 9 月 19 日晚上 7 点，C 市 CDC 接到 B 县的电话报告： 9 月 19 日下午 4：00， B 县 CDC 接到该县 Z 镇中心卫生院电话报告发现 2 例疑似霍乱病人，当该县 CDC 专业人员于 5 点赶到现场调查核实时，该院已经累计收治了 7 例疑似霍乱病人，病人的临床表现具有典型的霍乱症状：剧烈腹泻，先泻后吐，无腹痛、无发热，发病时间分别为 9 月 18、19 日。9 月 17 日中午，7例病人均参加了 J 女士在该镇 X 餐馆举办的生日午宴。B 县已经采集了 7 例病人的大便样本送实验室检测以明确诊断。同时 7 例病人居住地的居民暂时限制活动范围、举办生日宴的餐馆暂时停止了营业。问题 1：霍乱的确诊和疑似诊断标准是什么？霍乱的传播途径？现场采样的注意事项？确诊和疑似标准参照卫生部疾病控制司霍乱防治手册第五版确诊标准：凡具有下列三项之一即可诊断为霍乱。凡有腹泻症状、粪便培养 O1 群或 O139 群霍乱弧菌阳性者；霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型临床表现，如剧烈腹泻水样便（黄水样、清水样、米泔样或血水样） ，伴有呕吐，迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛（特别是腓肠肌和腹直肌） ，粪便培养霍乱弧菌阴性但无其他原因可查者。如条件许可时，对此类患者可做双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈 4 倍以上或霍乱弧菌抗体测定呈 8 倍以上增长时，可以诊断；在疫源检索中，首次粪便培养检出 O1 群或 O139 群霍乱弧菌前后各 5 天内，有腹泻症状及明确地霍乱接触史（如同餐、同住或护理等）者均可诊断为霍乱患者。疑似诊断标准：具有下列情况之一者。具有典型临床症状的首发病例，在病原学检查尚未肯定前；霍乱流行期间有明确接触史（如同餐、同住、护理等） ，并发生腹泻症状而无其他原因可查者。霍乱的传播途径:霍乱是经口传播的肠道传染病。经水、食物、生活密切接触和苍蝇等传播。经水传播：霍乱弧菌在水中存活时间较长，夏秋季饮用生水、用生水漱口、洗餐具、洗菜和水果，增加传播机会；可引起爆发流行。经食物传播：食物在生产、运输、加工、储存和销售中都有可能被染菌的水或病人、带菌者直接污染；水产品如鱼、牛蛙等，特别是甲壳类如虾、蟹、螺、甲鱼等的传播作用更大，生冷食品也容易被污染，在这些食物中霍乱弧菌可保持数小时到数天，甚至 1-2 周，条件适宜时还可以繁殖。 ，引起食物型爆发。经生活密切接触传播：指接触霍乱病人、带菌者或被霍乱弧菌污染的物品而构成的传播，特别是经手接触的污染更突出。经苍蝇传播：苍蝇等生物媒介可以机械带菌，在夏秋季易将病菌带到食物上，起一定的传播作用。霍乱采样的注意事项：采样时间：发病早期，未用抗菌素以前。采样对象：大便或呕吐物。大便：水样便一般采 1-3ml,成形便采指甲大小，肛拭：进入直肠内 3-5ml 处。呕吐物：适量问题 2：是一起爆发疫情吗？出发前要做好哪些准备？爆发（outbreak）：是指在集体单位或小居民区，短时间内突然有很多相同病例出现。所谓短时间主要是指在该病的最长潜伏期内。爆发的原因主要是通过相同的传染源或传播途径。根据以下几点判断是爆发：病例发生在 1 个参加过 J 某生日宴的特定人群中，病例在发病前 1-2 天均有参加过 J 某生日宴，有共同的暴露史；两天内发现了 7 例疑似霍乱病人；7 例病人均在就餐后 1-2 天发病，在霍乱的最长潜伏期(6 天)内。因此，可以认为出现了疑似霍乱爆发。出发前的准备：报告单位的名称、地址、联系人电话号码；霍乱的个案调查表、霍乱防治手册 ；采样箱和相关试剂；适当的消毒药物、器械、消毒时的防护用品；通讯工具（手机） 、交通工具（联系好车） ；差旅费。问题 3：现场调查的主要工作步骤？现场准备；核实诊断；确定爆发的存在；建立病例定义；系统地收集病例，并列出一览表；开展描述流行病学分析；提出假设；验证假设；如果必要，重新考虑/修正假设和进行另外的研究；实施控制和预防措施（越早越好） ；准备书面报告；继续监测以便监控发病趋势和评价预防控制措施效果。控制措施并不是一定要等到原因查明后才开始实施，应是贯穿于整个调查过程中，并及时根据调查情况做出调整。第 二 部 分 调 查 核 实C 市 CDC 立即派出由流行病学、检验、消毒专业人员组成的调查组前往B 县调查。调查组流行病学专业人员仔细询问了 7 例病人的临床表现和流行病学史，同意了 B 县疑似霍乱的诊断，同时，B 县实验室从 7 例病人大便中，均检测出O139 霍乱弧菌，经调查组细菌专家核实，实验结果正确。调查组认为：7 例病人为 O139 霍乱弧菌感染引起的霍乱病人。此次疫情为霍乱爆发疫情。问题 4：目前需要采取那些控制措施？调查组下一步该做什么？采取的措施：隔离、治疗病人；确定病人的居住地、以及病例发病后排出的病原菌可能污染的活动范围、就餐的餐馆为疫点 1，对疫点采取综合性防制措施 2；确定危险人群 3：病人的接触者、疫点内的居民、餐馆的工作人员、生日宴的所有就餐者。危险人群暂时限制行动，全部接受流行病学调查。下一步的工作：对病人进行个案调查；对危险人群进行流行病学调查：对餐馆进行调查；对宴会的举办者进行调查。有关概念解释：1、 疫点：传染源及其排出的病原体所能波及的地区，称为疫源地，一般把范围较小的疫源地称为疫点。根据流行病学指征来划定疫点。一般指同门户出入的住户，或与病人、疑似病人、带菌者生活上密切相关的若干户为范围。根据传染源的污染情况，一个传染源可有 1 个以上的疫点，但在同一个疫点内也可同时存在着一个以上的传染源。2、疫点的综合性防制措施：原则为“早、小、严、实” ，即时间要早、范围要小、措施要严、落在实处。病人送就近医院隔离治疗，带菌者集中或居家隔离治疗；疫点内人群为危险人群，措施见注释 3。对疫点进行监测：根据对病人或带菌者的流行病学调查结果，在消毒前对疫点采样检测，了解污染的范围和严重程度，每天监测 1 次，连续 3 次阴性后停止监测。对疫点进行消毒：根据对病人或带菌者的流行病学调查结果，对疫点进行彻底消毒，重点是病人腹泻或呕吐的地点，比如粪坑、呕吐后的地面、下水沟、以及病家的厨房、饮用水等。加强疫点内及其周围环境的饮用水卫生管理：对疫点内或附近的水井采样检测，饮用水加强消毒；对水池或河流加强检测，一旦发现污染，要警示居民；加强食品卫生监督管理：加强疫点内及其周围的食品卫生管理，对饮食从业人员全部采样检测，防止引起食物型传播等。2、 危险人群：处于危险状态的易感人群。对危险人群的措施：流行病学调查肛拭采样检测霍乱弧菌（肛拭采样：进入直肠内 3-5cm 处用棉球取样）服用预防药（对所有的危险人群使用敏感的药物进行预防服药，要做到“送药到手，看服下肚” ，登记造册，全程足量） 。如果发现危险人员已经是病人或带菌者，立即开展详细的流行病学调查，以确定新的疫点或危险人群。限制活动范围：对危险人群要限制活动范围，直到肛拭检查连续 2 次阴性，全程足量服用预防药后，可解除限制。第三部分 搜寻病人、带菌者和疫点调查组采取的措施：7 例病人在该镇医院接受严格的隔离治疗；划定 7 例病人的居住地、X 餐馆为疫点；确定 7 例病人的接触者、餐馆员工，所有的就餐者为危险人群。疫点和危险人群的调查结果：（1）7 例病人的家属中无人出现霍乱症状。7 例病人居住地的粪坑、卧室地面均检出 O139 霍乱弧菌；（2）餐馆：12 名员工中发现 2 人带菌（厨师、帮工各 1 人） ；生日宴的剩余食品全部喂猪，无法采样；餐馆厨房的不锈钢盘、土碗、陶瓷花碗、不锈钢锅、大盆子均检测出 O139霍乱弧菌；生日宴前到该餐馆就餐的人群中，未出现过腹泻爆发；9 月 17 日生日宴后，该餐馆未接待过其他客人。宴会的情况：9 月 17 日的生日午宴，由 J 某举办，J 某 1 家 3 人，均未被感染。生日宴有 68 桌客人，分别来自 B 县内的 5 个镇和该市的其他 7 个区县。由于对就餐者未进行登记，68 桌客人的名字和地址，J 某无法提供。调查组认为这是一次聚餐引起的霍乱爆发。问题 5：此次爆发疫情调查中，病例和带菌者的定义是什么？病例：符合下列任何 1 个条件，便可诊断为病例。有腹泻症状、粪便培养 O1 群或 O139 群霍乱弧菌阳性者；有典型的霍乱临床表现，粪便培养霍乱弧菌阳性无其他原因可查，参加了此次生日宴者；有腹泻症状、与病人或带菌者有明确的接触史（如同餐、同住、或护理等）者。带菌者：符合其中任何 1 个条件者，便可诊断为带菌者。 参加了生日宴或者吃过生日宴食物，无腹泻症状，但肛拭检查发现霍乱弧菌者。 与病人或带菌者有明确的接触史（如同餐、同住、或护理等） ，无腹泻症状，但肛拭检查发现霍乱弧菌者。问题 6：如何寻找到如此多的就餐者？ 对外区县的就餐者，如何开展调查？寻找就餐者：动员举办生日宴的举办者提供资料；还要发动其家属，亲戚提供；参加生日宴客人相互提供；通过广播通知，请就餐者主动与当地防保医生联系。B 县将就餐者的名单、地址及有关信息报告该市 CDC，通过市 CDC 通知就餐者所在的区县 CDC，联合开展调查工作，各区县之间保持信息交流。调查组向 J 某反复宣传传染病防治法以及霍乱防治工作的重要意义，使 J 某充分认识到提供就餐者名单的急迫性。在调查组的启发下，采取：1、自己回忆；2、亲戚回忆；3、就餐者相互回忆；、由于 J 某生日宴当天摄有录像，也对照录像逐一回忆。一天之内，J 某陆续提供了 600 名就餐者的名单。B 县立即将外区县的聚餐者名单通过 C 市 CDC 传真到就餐者所在的区县，联合开展调查。采用统一的调查表，8 个区县累计调查了 862 名就餐者，发现病人 30 例，带菌者 119人，确定了涉及 8 个区县的 109 个疫点。30 例霍乱病人的发病时间分布和潜伏期分布见表 1 和表 2表 1：2003 年重庆市 B 县正兴镇霍乱发病时间分布时间（9 月） 发病数 构成比（% ）17 日 1 3.3318 日 4 13.3319 日 18 60.0020 日 7 23.33合计 30 100表 2：2003 年重庆市 B 县正兴镇霍乱发病的潜伏期分布（平均潜伏期：2 天）潜伏期（天） 1 2 3 4 合计发病数 3 18 8 1 30构成比(%) 10 60 27 3 100问题 7：对如此多的病人和带菌者，你如何采取隔离措施？原则：就地隔离治疗。病人和带菌者全部在当地的乡镇、中心卫生院以及比邻的乡镇医院接受隔离治疗。问题 8：做出流行曲线。从图中你得出什么结论？从图中可以发现此次流行只有 1 个高峰，是典型的一次同源暴露引起爆发的流行曲线。第四部分 防制措施落实情况一、疫情处理情况：1、病人和带菌者：本着就地隔离治疗的原则，病人和带菌者分别在当地县医院或所在的乡镇医院接受隔离治疗。为了保证隔离措施的落实，当地乡镇医院的住院病人，可以转院的，全部转到其他乡镇，腾出病房，收治病人。医院隔离病人或带菌者的区域，是污染区，污染区安装了纱门、纱窗，进出污染区的出口放了一张浸泡着消毒药液的棕垫、有一个装着消毒液的盆子。2、危险人群：533 名未感染的生日宴暴露人群，病人的接触者全部进行了流行病学调查、采样检测、预防服药的措施；3、疫点处理：109 个疫点，全部落实了疫点的综合性防制措施：对疫点全部进行了彻底消毒，每天采样（根据流行病学调查可能污染的环境如：厨房餐具、地面、厕所、污水、井、塘水等）监测 1 次，连续 3 次阴性；01234567891011121314151617181913 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24日 期发病数图 1：2003 年 B 县 J 某生日宴霍乱爆发时间分布 图 2：2003 年 B 县 J 某生日宴霍乱潜伏期分布0123456789101112131415161718191 2 3 4 5 6 7 8潜 伏 期 (天 )病例数疫点内居民 1164 人，落实了危险人群的调查和控制措施。4、该市以及 8 个有就餐者分布的区县，加强了食品卫生、饮水卫生管理。二、疫情发展情况：首例病人 9 月 17 日发病，最后 1 例 9 月 20 日发病，20 日以后连续 7 天无新病例出现。问题 9：根据措施落实情况，你认为可以解除疫点管理吗？感染者解除隔离的条件是什么？1、疫点解除的条件：疫点内病人和带菌者移出疫点，在医院或指定地点接受隔离治疗，感染者是否出院对解除疫点隔离没有影响；疫点内人群从处理之日起，每天肛拭检测 1次，连续 2 次阴性；并全程足量服用了预防药；疫点内外环境每天检测 1 次，连续 3 次阴性；达到以上 3 个条件，解除疫点管理。如无粪便检测条件，自疫点处理后，连续 5 天内无新病人出现，亦可解除。根据措施落实情况，可以解除疫点管理。2、病人解除隔离的条件：病人症状消失，有大便培养条件，大便培养每日一次，连续 2 次阴性。如无大便检测条件，则 7 天后可解除隔离。3、带菌者解除隔离的条件：服用全程足量的治疗药物，停药后，每天肛拭检测 1 次，连续2 次阴性，可解除隔离。问题 10：带菌者的隔离方式有那些方式？各自的优缺点？选择隔离方式的原则？带菌者可以集中隔离，也可以居家隔离。集中隔离便于监督管理，落实粪便消毒和预防服药措施，但是集中隔离的地点很难找，如果在教室或者会议室集中隔离，很多病例集中在一起，隔离者不能有很好的休息，卫生条件得不到很好的保证。问题 11：调查至此，你的工作结束了吗？如果没有，你下一步要做什么？目前已经知道是聚餐的暴露引起了霍乱爆发，为什么食物中会有霍乱弧菌，是食物本身携带的，还是餐馆工作人员或者就餐者污染了食品？是哪种或哪些食物被污染？通过什么方式引起的污染等等，并没有调查清楚。虽然此次疫情已经控制，但是，如果没有找到引起霍乱爆发的根本原因，就不能采取干预措施，防止类似事件再次发生。假设与就餐者所吃的某种食物有关。所以还需要了解更多就餐者进食食物的信息。因为同样暴露于生日宴食品，有人发病，有人不发病，可能与他们所吃食物的种类或者量有关系，可以使用病例-对照研究，也可以使用回顾性队列研究，由于对涉及 8 个区县的 800 多人进行全查，工作量巨大，因此，采用病例-对照研究，分析病例组和对照组食用食物的种类或者量的差异，找出可能的致病因素。问题 12：设计调查表。如何对病人就餐情况进行定量调查？在调查前，首先要确定病例和对照的定义：病例：诊断为霍乱病人的就餐者；对照：无腹泻症状，肛拭检查阴性的就餐者。调查表：定量调查：将生日宴的 26 种食物全部设计成问题，进行逐一询问，例如：你吃过罗板鸭？没有吃（某种菜，你连味道都没有尝过，算没有吃）：吃得少（只吃过 1 次） ；吃得一般（吃过 1 次以上，3 次以下） ；吃的多（吃过 3 次或 3 次以上；不清楚。通过这种方式进行定量调查是不准确的，对类似这样的案例进行定量调查比较困难的，定量只是一个相对的概念。第五部分 发病原因调查疫情控制后，为了彻底调查清楚此次霍乱疫情的发病原因，调查组对本次疫情进行了更深入地调查。对所有就餐者就餐情况进行了补充调查，并选择部分病例，开展了病例对照研究。生日宴的 682 名暴露者分为五类，分别是：（1）生日宴的举办者 J 某夫妇，广泛接触过每一桌的来宾（给所有的客人敬酒） ，？两人未感染霍乱。 （2）参加了午宴的就餐者841 人，其中，30 人发病，116 人带菌,感染率 17.4%。68 桌就餐者，每桌均有病人或带菌者，无某几桌或某类人群的聚集发病或带菌现象。 （3）X 餐馆的工作人员 12 人，其中 2 人带菌，感染率 16.7%；工作人员全部是本地人，无外出史。 （4）没有参加午宴，但吃了宴会的凉卤菜和凉拌毛肚的 8 人中 3 人发病，1 人带菌，感染率 50%。有 2 家客人参加午宴后，拿了餐馆放在一起的剩余凉卤菜，带回家请没有参加午宴的家人和朋友 5 人食用，经调查3 发病，1 人带菌。但是，J 某的女儿（女，17 岁，住读的高中生） ，因为怕参加午宴后上课迟到，在午宴开始前，在餐桌上拿了卤菜和凉拌毛肚带回学校，晚上请了 2 个同学一起吃，检测发现无 1 人感染；（5）未参加午宴，也未吃宴会的任何食物，但使用宴会用过的厨具做菜，食用后感染：某男，40 岁，无外出史，9 月 17 日将家中的菜板借给餐馆使用，当天晚上餐馆将菜板洗后归还。9 月 18 日，此人用菜板切黄瓜凉拌后食用被感染，妻子、儿子未吃，未被感染。宴会的食物调查：9 月 17 日的生日宴有 26 种菜，分别为凉菜 8 种、热菜 14 种、蒸菜4 种，水果拼盘 1 份。4 种瓶装饮料、2 种瓶装白酒。19 日调查时，已无 17 日生日宴的剩余食品；对饮料进行检测，未检测出霍乱弧菌。宴会的剩菜被挑潲水的农民全部拿回家喂猪（晚饭时发现变味） ，该农民家中 4 人，未感染霍乱。猪吃潲水后，未发现异常。对餐馆污水的排入口和排出口检测，未检出霍乱弧菌。病例-对照的样本量是这样确定的：调查宴会举办地 B 县的所有霍乱病人，以 1：2的比例选择对照。采用统一的调查表，调查了 14 例病人和 31 例非感染者参加午宴的情况。问题 13：为什么只选择 B 县的病例进行调查？为什么不选择带菌者做为病例？为了明确本次疫情根本的发病原因，本案例中病例-对照调查是疫情控制后进行的补充调查，调查涉及 8 个区县的所有病例，工作量太大，所以选择病例比较集中的 B 县，调查B 县辖区内的所有霍乱病例。这样选择病例存在抽样偏倚。不选择带菌者做为病例的原因，是因为带菌者无临床症状，对调查的配合不积极。但是病例组中无带菌者，肯定会影响调查信息的可靠性和准确性。调查结果见表 3：表 3：2003 年重庆市 B 县正兴镇 J 某生日宴病例和对照组食用食物的情况病例 对照 病例 对照菜名吃 未吃 吃 未吃 菜名 吃 未吃 吃 未吃罗板鸭 10 4 18 13 甲鱼鹌鹑蛋 14 0 17 14牛毛肚 11 3 18 13 烧白 7 7 15 16百砍兔 7 7 17 14 水果拼盘 5 9 14 17心舌 10 4 22 9 香蕉汤圆 10 4 18 13泡椒猪凤爪 9 5 19 12 清蒸鳝鱼 10 4 18 13凉拌三丝 10 4 19 12 白灼虾 8 6 17 14藕丁 6 8 17 14 炒鸭郡 5 9 21 10豇豆 10 4 18 13 白油肚条 9 5 17 14酸萝卜鸭子汤 13 1 27 4 鱿鱼 9 5 20 11风味鸡 10 4 19 12 家常鳝鱼 9 5 19 12酥肉片 12 2 25 6 清汤羊肉 7 7 20 11海带排骨 6 8 21 10 九黄肉丝 6 8 22 9表 4：2003 年重庆市 B 县正兴镇 J 某生日宴病例和对照组食用食物的情况 X2分析问题 14：解释表 4 的分析结果。还可以对表中的数据进行什么分析？从表 4 中可以看出，甲鱼鹌鹑蛋是危险因素。调查表中，如吃过某种食物，还调查了吃的量的差异：吃得多、吃的一般、吃得少，有量的方向趋势，存在等级的方向性，因此用趋鱼香踢膀 6 8 22 9 豆拌鱼 8 6 23 8菜名 OR 可信限 菜名 OR 可信限甲鱼鹌鹑蛋 10.7 1.292.2 烧白 1.1 0.33.8牛毛肚 2.7 0.611.4 白灼虾 1.1 0.33.9酸萝卜鸭子汤 1.9 0.219.0 家常鳝鱼 1.1 0.34.2罗板鸭 1.8 0.57.1 心舌 1.0 0.24.1豇豆 1.8 0.57.1 鱿鱼 1.0 0.33.7香蕉汤圆 1.8 0.57.1 百砍兔 0.8 0.22.9清蒸鳝鱼 1.8 0.57.1 水果拼盘 0.7 0.22.5凉拌三丝 1.6 0.46.2 藕丁 0.6 0.22.2风味鸡 1.6 0.46.2 清汤羊肉 0.6 0.22.0白油肚条 1.5 0.45.5 豆拌鱼 0.5 0.11.8酥肉片 1.4 0.38.2 海带排骨 0.4 0.11.3炒鸭郡 1.2 0.34.4 鱼香踢膀 0.3 0.11.1泡椒猪凤爪 1.1 0.34.2 九黄肉丝 0.3 0.11.1势检验（Cochran Armitage trend test）进行分析。趋势检验：当某因素是按自然顺序的等级分层或者在连续性等级化后再分层的情况下，可采用趋势检验以分析率是否随分层等级而变化的趋势。表 5： 2003 年重庆市 B 县正兴镇霍乱爆发病例和对照组食用食物量的差异分析病例吃食物的量 对照吃食物的量 X2值凉菜多 一般 少 未吃 多 一般 少 未吃 X2值 P甲鱼鹌鹑蛋 6 6 2 0 3 3 11 14 16.08 .000问题 15：你如何解释表 5 中的分析结果？你如何验证？表 4、表 5 的分析显示：病例组吃甲鱼的人比对照组多，而且吃甲鱼的量也比对照组多，吃其他菜病例组和对照组没有差异，甲鱼是此次疫情爆发的危险因素。验证方法：追踪甲鱼的来源、制作等过程，解释分析结果。甲鱼检测生日宴的甲鱼全部在该镇 M 处购买，对 M 销售剩下的 8 只甲鱼随机抽取 2 只采样检测，发现 O139 霍乱弧菌。该麻袋甲鱼是 M 于 9 月 16 日在重庆市某水产品批发市场某批发处批发的，这批甲鱼全部来自沿海某城市。该水产品市场从沿海同批进口了很多甲鱼，大部分卖给了重庆市区的各餐馆，但市区未发现聚餐或使用甲鱼引起的霍乱疫情报告。该批甲鱼的来源地 2003 年也发生过 O139 霍乱疫情，流行区的水产品，尤其是甲壳类、贝壳类如虾、蟹、螺、甲鱼等均可被染菌的水污染，或病人、带菌者直接污染，携带霍乱弧菌，引起霍乱传播。问题 16：根据甲鱼的检测结果，你可以得出 结论了吗？你 还需要什么信息？根据检测，甲鱼本身携带霍乱弧菌，这批甲鱼来自于霍乱流行区，携带霍乱弧菌是可能的。但是，同样一批甲鱼，食用后，为什么只有这次聚餐会引起霍乱爆发，别的餐馆未出现类似事件，是否真的是由于甲鱼带 菌引起爆发？是否与制作或食用方式有关？ 还需要调查甲鱼制作、食用的具体过程，分析是否与甲鱼带菌有关。宴会食物的制作、食用调查由于该餐馆的接待能力有限，不能在当天准备 68 桌的酒席，因此，提前 1 天即在 9月 16 日将所有的菜全部烹饪好，第二天直接食用。甲鱼鹌鹑蛋的制作、食用过程：9 月 16 日（生日宴前 1 天）下午 3 点，该镇的甲鱼销售者 M（女，38 岁）将餐馆要的 68 只甲鱼送到餐馆，在餐馆的 1 个水池中逐一将甲鱼宰杀清洗,洗过甲鱼的水全部流入下水道。洗后的甲鱼放在厨房的 1 个大盆中（9 月 19 日检测带菌） 。晚上 9 点，厨师将甲鱼从大盆倒入锅中煮熟，冷后，再重新倒回原来的大盆。次日8-9 点，将盆中的甲鱼和汤，分装在 68 个 钵 中，同时加入煮熟的鹌鹑蛋，放入蒸笼中蒸。午宴开始前，工作人员从蒸笼中把装甲鱼鹌鹑蛋的钵取出来，摆放在 68 个餐桌上，供客人食用，午宴时就餐者将所有的甲鱼鹌鹑蛋全部吃完。卤菜的制作、食用过程：（1）宴席中的卤菜（罗板鸭、百砍兔、心舌） ，在 9 月 16日 6-7 点，由当地农贸市场卖烧腊的人送到餐馆，用餐馆的菜板和刀具切小，未再加热；泡椒猪凤爪送来后，直接分装成 68 盘。 （2）凉拌牛毛肚：9 月 17 日上午，先将生毛肚切成条，然后用水煮，再拌上作料，分装成 68 盘。凉拌三丝也是在 17 日上午切好拌好后，直接上桌。午宴后，餐馆将每桌剩下的卤菜和凉拌牛毛肚集中放在 1 个桶里，部分客人走时带走一些，其余的，被挑潲水的农民带回家喂猪。问题 17：讨论此次霍乱爆发的原因？根据此次霍乱爆发调查结果，你应当向政府提出什么公共卫生建议？1、此次霍乱爆发由聚餐的暴露引起，但是，到底是什么造成了食物污染，有 3 种可能性：厨房工作人员带菌污染：厨房工作人员中有 2 人带菌，是否是这 2 人在加工制作食物的过程中，污染食物引起霍乱爆发 ？支持的证据：发病与宴会有关、2 名厨师带菌；不支持的证据：（1）以前该餐馆未发生过就餐者中有腹泻爆发的现象、只食用宴会前的凉菜和卤菜的人，无1 人发病；病例-对照调查与卤 菜、凉菜无关，因此，由厨师带 菌污染引起霍乱爆发的可能性不大；就餐者污染食物引起：前来就餐的人员本身带菌，在就餐的过程中， 污染食物、密切接触就餐者，引起霍乱爆发。不支持的证据：1 个就餐者接触的食物或人 员有限，不可能接触如此广泛的就餐者，也不可能每张着子的菜都有 污染的机会，如果是就餐者引起的，病例或 带菌者的分布应该局限在某几桌或密切接触的人群中，不可能广泛地分布。68 桌均有病人或带菌者分布，149 名的大量感染者 说明，由就餐者 污染引起霍乱爆 发的可能性较小；食物本身带菌、制作时生熟不分引起：根据甲 鱼检测结果，可以证明生甲鱼是带菌的。甲鱼的制作过程分了 3 个阶段：在池子中宰杀清洗，可能 污染餐具和厨房 环境； 甲鱼煮熟后，再放回装过生甲鱼的有霍乱弧菌大盆子， 导致煮熟后的甲 鱼被霍乱弧菌污染；放置 10 多小时，导致增菌；在甲鱼中加入鹌鹑蛋，放入蒸 笼中蒸，如果在 37的温度下，持续 5 分钟，可以杀灭霍乱弧菌。根据病例 -对照调查的结果，甲鱼鹌鹑蛋是最危险的因素，因此推测第二天蒸的时间没有达到杀菌的温度。 排除卤菜、凉菜 污染的可能：只吃 卤菜和凉拌毛肚的 8人中，3 人吃的是未被就餐者的筷子 污染的， 5 人吃的被就餐者的筷子 污染过的，前者无人感染，后者 5 人中 4 人感染的原因是：吃 卤菜的时间段不同，J 的女儿带走的是尚没有人动过的卤菜，没有被污染的机会，其他人吃的是剩的 卤菜，中午在餐桌上，被夹过甲鱼鹌鹑蛋的筷子交叉污染。生甲鱼引起厨房的广泛污染导致发病的可能性不大，认为厨房广泛污染的证据是厨房的霍乱弧菌感染率达到 11%，厨房的污染可能来自宰杀、清洗生甲鱼时，但更大的可能是来自午宴后，餐馆在清洗餐具的 过程中，装甲 鱼的餐具和其他餐具交叉 污染，导致厨房广泛污染，因此，菜板也污染带菌，导致用过菜板的人感染霍乱。综合以上 5 个因素，由于甲鱼本身带菌，制作甲鱼的过 程中装甲鱼的盘子生熟不分，可能是导致此次霍乱爆发的主要因素2、公共卫生建议：肠道 传染病流行季 节要加强甲鱼等海产品的监测；制定甲 鱼等海 产品加工制作的食品卫生规范；加强 公众肠 道传染病防治知识的宣传教育，提供公众的保护意识和能力；民间 大型聚餐，必须向当地村或街道申报， 请卫生监督 员进行现场监督，防止此类事件再次发生。结 语B 县 CDC 经过调查处理这次霍乱爆发后，为了防止类似原因引起的霍乱爆发，向当地政府提出了两个建议：1、规范甲鱼等海产品加工制作的操作规范；2、在霍乱流行季节，加强甲鱼等海产品的监测；3、民间举办大型聚餐时，必须向当地地段或村领导请示同意，并派出卫生专业人员进行现场监督；4、加强肠道传染病防治知识的宣传教育。聚餐引起的霍乱爆发，可能与甲鱼有关的，在此次疫情发生前，同一年在 C 市别的区县还发生过 7 次。附表 1：甲鱼、凉菜的采购、制作以及可能的污染环节采购 制作 可能污染的环节时间 状态 时间 方式16 日：15-16 点 水池中宰杀、清洗，装入大盆子 污染水池及其周围环境，抹布，餐具、厨房器具可能在此清洗16 日：21 点 放入锅中煮，冷后，装回盆中 大盆子装过生甲鱼17 日：8-9 点 将甲鱼分装入钵中，加入煮熟的鹌鹑蛋，把 钵放入蒸 笼中蒸 是否加热达到杀灭霍乱的效果甲鱼鹌鹑蛋16 日 活甲鱼17 日：12 点 从蒸笼中取出，帮工端上桌子，直接食用。 帮工的手交叉污染钵子罗板鸭 16 日 熟 16 日：18-19 点 切 菜板、刀、餐具、抹布牛毛肚 16 日 生 17 日晚：8-9 点 先切，再煮，凉拌，装盘 池子、菜板、刀、调料、 盘、抹布百砍兔 16 熟 16 日：18-19 点 切 菜板、刀、餐具、抹布心舌 16 熟 16 日：18-19 点 切 菜板、刀、餐具、抹布泡椒猪凤爪 16 熟 16 日：18-19 点 分盘 餐具凉拌三丝 16 生 17 日：20-21 洗、切、凉拌、分盘 池子、菜板、刀、调料、 盘、抹布藕丁 16 生 17 日：20-21 洗、切、凉拌、分盘 池子、菜板、刀、调料、 盘、抹布豇豆 16 生 17 日：20-21 洗、切、凉拌、分盘 池子、菜板、刀、调料、 盘、抹布表 2：几种肠道传染病的潜伏期、隔离期与 观察期潜伏期常见 最短 -最长 隔离期 接触者的观察及处理霍乱 1-3 天 数小时-6 天 急性期停药后，大便每天 检测 1 次，连续 2 次阴性解除隔离接触者肛拭检测阴性，服 预防药后，解除医学观察。甲肝 30 天左右 15-45 天 从发病之日起，隔离 3 周。 密切接触者医学观察 45 天，每周检查 ALT 一次，以便早期发现，观察期间可用丙种球蛋白注射（接触后 1 周内用有效）戊肝 40 日左右 10-75 天 从发病之日起，隔离 3 周。 密切接触者医学观察 45 天细菌性痢疾1-3 天 数小时到 6 日 急性期症状消失，2 次粪便检查阴性，解除隔离；无粪便检查条件，症状消失后 1周可解除隔离。医学观察 7 日。饮 食行业人员观察期间应送粪培养 1 次，阴性者解除隔离。不检疫。阿米巴痢疾7-14 天 4 日至 1 年 症状消失后，连续 3 次粪检未找到滋养体或包囊，可解除隔离。接触者不隔离，但从事饮食人员发现本病时，其他人 应做粪检， 发现滋养体或包囊者，应调离饮食行业 。，伤寒 8-14 天 3-60 天副伤寒甲、乙6-10 天 2-15 天副伤寒丙 1-3 天体温正常后 15 天，或每隔5 天粪便培养 1 次，连续 2次阴性，可解除隔离。无粪检条件，体温正常 15 日解除隔离。恢复期病人，在病后 1 个月和 3 个月，各 粪检 3 次，每次间隔 1-2 天，及时发现带菌者。密切接触者医学观察：伤寒：23 天、副伤寒 15 天。饮 食行业人员观察期间应送粪培养 1 次，阴性者方能工作。小结肠道传染病是一类经粪-口途径传播的传染病，常见的有霍乱、痢疾、伤寒、甲肝、戊肝，除霍乱为甲类传染病外，其他的均为乙类传染病。传染源主要是病人和带菌者。主要通过污染水、食物引起爆发流行，经过手或日常生活接触一般只引起散发。肠道传染病爆发的调查，主要是查找传播途径和传染源、搜寻病人和带菌者，为采取综合性的防制措施提供依据。控制措施在发现疫情时就已经开始，随着调查的深入逐渐完善，并贯穿于调查处理的始终。对发现的病人和带菌者，全部进行严格的隔离治疗，至检测消除带菌状态后，才能解除隔离。对接触者，全部进行医学观察，观察期间是从接触之日起，霍乱要严格地观察1 个最长潜伏期。如果是水源污染引起的爆发疫情，