xx医院病历质量管理暂行规定

XX 医院病历质量管理暂行规定一、病历质量管理的对象是病历。病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历质量管理的依据：卫生部病历书写基本规范（试行） 、医疗机构病历管理规定、卫生部关于修订下发的住院病案首页通知、XX 医院住院病历质量评价标准（2012 年版）等。三、病历质量管理的职能部门为医务科、门诊部、护理部。各部门各司其职，负责相应的住院病历、门急诊病历、处方、病历中的护理文件、住院病案等的质量管理，做好日常检查和考核工作。四、病历书写要求病历质量评分采用百分制方法进行，病历分甲级（综合评分90 分） 、乙级（综合评分80 90 分）和丙级（综合评分80 分）三种级别。五、病历管理职责范围（一）医师职责1、住院医师，基本责任分为 60 分，除全面完成病历书写外，认真负责首页，入、出院记录、首次病程记录、病程记录、沟通记录等病历资料的书写及质量，以及对轮转医生、进修生、实习生病历书写的检查、指导、审核签名。2、主治医师，基本责任分为 30 分，除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括 48 小时诊断率、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、上级医师查房、会诊及抗生素的合理使用等） 。3、主任（副主任）医师，基本责任分为 10 分，除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性等内容。（二）医疗组组长职责医疗组组长对本组所有病历质量负责，甲级病历比例应达 90%以上且无丙级病历。（三）科室负责人职责科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达 90%以上。（四）病案室职责病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比率达 100%。六、病历管理责任界定1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。同一份病历，同一医疗组中各级医师都要承担责任；上级医师对各下级医师承担管理、指导责任；值班期间患者出现病情变化的记录及医疗文书的书写由值班医师负责完成。2、在病历记录内容中，由电子书写的医师和签名的医师共同承担责任；被他人冒签的，由本人和冒签人共同承担责任，有证据表明自己无过错的除外。3、经治医师在自己的病历书写责任范围内由他人书写缺陷造成扣分的，由经治医师本人负责（不包括轮转医师、进修生及实习生） 。4、责任医师在自己范围内应该完成病历书写方面相关工作，但没有完成或由他人完成的，由责任医师本人承担或与实际行为人共同承担同等责任。5、病历质量管理中发现的问题与医疗组全体医师定期考核挂钩，病历质量直接责任人原则上为主治医师。没有主治医师的，病历质量直接责任人为指定的上一级医师。6、病历质量管理中发现的问题与相关临床、医技科室综合目标考核挂钩。临床医师对自己主管病历的整体质量负有责任。麻醉部分和实验室资料集辅助检查等的质量，相关科室人员负主要责任，临床科室负连带责任（次要责任） ；转科病历质量，转出科室仅对本科相关内容负主要责任，转入科室对之前内容负连带责任（次要责任） 。7、病历质量检查中发现的问题、诉讼中被法院认定病历存在问题的、各级医学会鉴定认定病历存在的问题、上级组织的各种检查中发现的问题、其他部门及个人在使用管理病历过程中发现的问题等均作为考核依据。实习生、进修生、轮转生的问题由所带教医师承担责任，对问题严重者，通报科教科、医务科另行处理。七、病历检查（一）病历质量管理实行医疗组自查、科室复查、医务科质控专职人员抽查与普查的三级质控模式。医疗组自查应在患者出院或死亡后的两周内完成，科室复查应在次月的 15 日以前完成，并将医疗组自查和科室复查表（各一式 2份，一份科内存档）于每月 20 日前送医务科考核。（二）医院对出院病历实行每月抽查与每年至少一次普查。运行病历随机、不定期抽查，采取专项检查与全面抽查相结合的形成，每月检查不少于一次。（三）死亡病历、自动出院病历、住院天数超过 30 天的病历、大额住院费用病历、转院、医患纠纷的病历为必抽病历，抽查病历的比例不少于 20%，特殊情况下可作调整。八、医院成立运行病历质量检查专家库。运行病历质量检查的专家由专家库中抽取。专家库实行动态管理，对专家检查过的病历在其他检查中评分被降等级的或被新查出丙级病历的，该专家自动退出专家库。对退出专家库成员的医疗组病历要加强检查，促进其再次进入专家库。对病历质量良好医疗组的主治医师作为病历质量检查专家库的候补成员，必要时可破格进入专家库。病历质量检查专家应严格按照标准进行检查、评分和定性。九、医院实行优秀住院病历评比制度，每半年一次。以各科医疗组为评选单位，每组必须自我推荐一份出院患者的终末病历。具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为术后病历；内科病历要求为住院1 周以上的患者病历；产科病历要求为病理产科病历。以上病历需包含急危重病历、死亡病历、疑难病历。1、评选程序：医务科组织相关人员成立优秀病历评审专家组，负责优秀病历评选，并按评分标准进行评审。评出前 10 名优秀病历，经医院病案管理委员会最终评定后，全院展览、奖励。2、展评优秀病历 10 份，分一、二、三等奖分别给予奖励 200-500 元。对荣获病历质量优秀奖科室给予综合目标考核奖励 2-4 分。各科主任负责安排本科室人员前往观摩并签字。十、奖励与处罚病历质量检查结果都将被纳入综合目标医疗质量管理