D-二聚体急诊临床应用专家共识PPT医学课件

D-dimer 急诊临床应用专家共识解读1老调重弹 ？ 或 超乎想象的临床应用价值 ! 2国际发表 D-dimer相关论文数量趋势3D-dimer 急诊专家共识急诊科医生全面认识和灵活运用 D-二聚体检测的方法、数据分析 D-二聚体检测的临床价值和意义专家共识4提纲 D-二聚体的生成 D-二聚体的检测 D-二聚体在 静脉血栓栓塞症 (VTE)中的应用 肺栓塞 PE/深静脉栓塞 DVT 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症 复发 脑静脉窦血栓症 (CVST) D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中 ( Stroke, CVA) 急性主动脉夹层 (AAD) 脓毒症（ Sepsis） 急性冠脉综合征（ ACS） AECOPD5D-dimer生成凝血系统 纤溶系统内源性凝血 外源性凝血凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体FXIII FXIIIa交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶FDPX,Y,D,E 碎片X,Y,D,E碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物6D-dimer升高 D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 FXIIIa 交联形成纤维蛋白后，再经过纤溶酶水解所产生的特异性的降解产物，其水平的升高表明存在继发性的纤溶亢进 理论上讲，所有能够启动凝血系统的疾病均会引起 D-二聚体的升高 某些生理状态下也会引起 D-二聚体升高，如：长时间坐姿、剧烈运动、高龄和妊娠7引起 D-dimer升高的疾病 静脉血栓形成（ VTE/PTE） 动脉血栓形成 (ACS/AAD/Stroke) 微循环血栓形成 (Sepsis/DIC) 肿瘤，肝硬化，外伤， 8提纲 D-二聚体的生成 D-二聚体的检测 D-二聚体在 静脉血栓栓塞症 (VTE)中的应用 肺栓塞 PE/深静脉栓塞 DVT 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症 复发 脑静脉窦血栓症 (CVST) D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中 ( Stroke, CVA) 急性主动脉夹层 (AAD) 脓毒症（ Sepsis） 急性冠脉综合征（ ACS） AECOPD9D-dimer 检测历史演进 1972年， Gaffney首先提出 D-二聚体的检测，作为监测凝血性疾病的 “有用的工具 ” 1983年， Rylatt等首先报道了用单克隆单体检测（乳胶凝集法），当时被誉为作 “金标准 ” 90年代， ELISA分析法和乳胶增强免疫分析法 目前有 30多种检测方法应用于临床，但是由于检测技术和方法不同，不同方法和试剂间差异很大 低敏的方法导致许多病理状态无法正常、及时的反应10D-dimer 检测历史演进 目前国际上已经开始推动高敏的 D-二聚体检测方法。其中， 酶联荧光分析法如 VIDAS D-二聚体检测法具有较高的敏感性和优异的阴性预测值 该产品已经进展到第二代，可以在 20分钟内完成快速检测，其准确度与第一代相同 因此， VIDAS D-二聚体检测法是现阶段临床上用来排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法11D-dimer检测历史演进12提纲 D-二聚体的生成和历史演进 D-二聚体在 静脉血栓栓塞症 (VTE)中的应用 肺栓塞 PE/深层静脉栓塞 DVT 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症 复发 脑静脉窦血栓症 (CVST) D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中 ( Stroke, CVA) 急性主动脉夹层 (AAD) Sepsis ACS AECOPD13D-dimer与肺栓塞 /深静脉血栓 静脉血栓栓塞症 (VTE)-肺栓塞 、 深静脉栓塞14VTE中国发病率趋势 中国 PTE-DVT防治协作组 (NCPPT,1997-2008)12年间、全国 60家三级医院 15VTE中国发病率趋势 中国 肺栓塞年住院发生率 : 0.1% ,推估每年有 26万人罹患肺栓塞(Vs.美国肺栓塞年住院发生率 0.3-0.4%) 男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方 16VTE中国发病率和致死率17VTE的临床的诊断临床预测准则 (Clinical Precision Rule)临床预测评分系统 : Clinical Probability score)危险 度 分级 (Risk Category):三级分类 3-Level(低 -中 -高三群 ) 两级分类 2-Level(可能 -不可能两群 )高敏感度 D-二聚体分析方法 (High Sensitivity D-dimer Assay) 2010 J Throm Thrombolysis18临床预测准则评分 Well Scores 危险分级 (Risk Category):三级分类 3-Level(低 -中 -高三群 )与两级分类 2-Level (可能 -不可能两群 )19VTE的临床预测 -D-dimer检测D-二聚体检测方法敏感度及特异度分析2007 J Thromb Haemost20Vidas D-dimer检测适合 低 /中度风险人群2008 Chest2008 Eur Heart J21D-dimer 血栓相关疾病临床应用筛查和 诊断 静脉血栓栓塞症 的 最佳选择 :Wells Score -2 level+ VIDAS D-二聚体检测22提纲 D-二聚体的历史演进 D-二聚体在 静脉血栓栓塞症 (VTE)中的应用 肺栓塞 PE/深层静脉栓塞 DVT 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症 复发 脑静脉窦血栓症 (CVST) D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中 ( Stroke, CVA) 急性主动脉夹层 (AAD) Sepsis ACS AECOPD23老年静脉血栓栓塞症发病率 老年 人 群 静脉血栓栓塞症24D-dimer浓度与年龄的关系老年 人 群 静脉血栓栓塞症目前临床研究发现 ， 由于生理现象血浆 D-二聚体实质浓度随着年纪增加而上升，当年纪超过 80岁时体内 D-二聚体实质浓度小于 500 ng/ml的比率只占老年人 5%（ Vidas D-dimer试验结论 ）D-二聚体实质浓度临界值界定必需要适当的调整才能适合于不同族群来检测25老年人 VTE D-dimer临界值2010年 Douma RA提出 年纪大于 50岁时， D-二聚体浓度临界值为年纪乘以 10（共识推荐）2012年 Schouten HJ提出 年纪大于 60岁时， D-二聚体实值浓度临界值固定为 750 ng/mL2010 BMJ2012 BMJ26孕妇 罹患 静脉血栓栓塞症D-二聚体 与 怀孕罹患 静脉血栓栓塞症 相关论文发表27怀孕罹患 静脉血栓栓塞症 发病率孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为 1.72,而每 10万人有 1.1死于静脉血栓栓塞症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症正 常的 D-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降直到产后 4到 6周后恢复正常28孕妇 罹患 VTE中 D-dimer临床价值孕妇 发生 静脉血栓栓塞症2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南 : D-二聚体临界值 1890ng/mL,诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度 :93.3%,特异度 :78.8%,阴性预测值 :99.4% 2008 Chest2011 Am J Respir Crit Care Med2010 J Thromb Haemost （ Vidas D-dimer试验结论 ）29提纲 D-二聚体的生成和历史演进