新农合卫生院工作职责

镇卫生院 2014 年新农合门诊统筹补偿实施方案为深入贯彻落实区合疗办及去卫生局关于 2014 年度新农合门诊补偿工作的要求，全面加快推进新农合政策实施，格局上级文集及工作精神，结合我镇实际，制订本方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，全面提升基本医疗保障水平。在逐步提高新农合筹资标准基础上，构建科学合理的补偿模式，增强保障能力。充分发挥新农合基金互助共济作用，减少门诊家庭账户基金沉淀，进一步提高新农合基金使用效率，扩大受益面，鼓励参合农民有病早治疗，提高门诊服务利用率和农民健康水平。二、基本原则（一）合理引导，提高门诊服务利用率。门诊统筹基金支付范围仅限于镇、村两级定点医疗机构；镇卫生院、村卫生室要引导病人就近就医、有病早治，做到“小病不出村镇” ；因病施治，有病多补，无病不补。（二）实行总额预付及“按比例补偿、单次限额” 相结合的补偿方式，逐步对所有定点医疗机构采取“总额包干、总额预付、和你结余归己”的措施，控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率。（三）实行即时结报，简化服务程序，提高管理效率，门诊补偿继续实行直通车服务。三、门诊补偿要求（一）实行门诊统筹后不再设立家庭账户，原家庭账户仍有结余的予以保留，继续使用，用完为止。（二）门诊统筹基金只能用于参合农民在本统筹区域内门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用的补偿。四、补偿范围（一）参合农民因病在新农合门诊统筹定点医疗机构门诊就医的医药费用，纳入门诊统筹补偿范围。（二）实行基层药品三统一的药品纳入门诊统筹补偿范围，以外的药品不予补偿。（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围参照住院补偿方案执行。（四）高血压（、期） 、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、结核病、尿毒症、肾病综合症、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、重症精神病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。（五）在县级及县级以上定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。五、补偿标准（一）门诊费用补偿不设起付线。（二）单次门诊费用补偿比例：镇卫生院 65%，村卫生室 75%。（三）单次门诊费用补偿不设封顶限额，门诊补偿实行总额预付，合理结余归己，超支不补，费用自付。 （四）实行信息化即时结报的门诊费用补偿封顶线为 90 元/人年。家庭成员的所有门诊补偿额度可给本户内任何一个人使用。六、补偿机构（一）镇卫生院门诊、村卫生室。（二）门诊统筹基金以镇为单位实行总额预付，合理结余归己，超出不补。本镇门诊统筹基金由卫生院与新农合经办机构共同监管。（三）各定点医疗机构办理补偿后，一定要在合作医疗证上记录门诊已补偿的金额，以便统计下次该户门诊可补偿费用，不作补偿记录的，当次门诊费用由该定点医疗机构负责。（四）各定点医疗机构办理补偿业务前，一定要核对参合户的可补偿额度（按照本门诊规定的个人定额参合户人口数） ，否则超出的补偿金额由定点医疗机构承担，情节严重的按本年度门诊补偿总额的 10%处以罚金，并追究当事人的责任，由区卫生局、区合疗办确定是否取消其新农合定点医疗机构资格。七、定点村卫生室的确定（一）条件。村卫生室申请新农合门诊统筹定点医疗机构资格必须符合以下准入条件：1. 取得医疗机构执业许可证 。2. 医务人员具有相应的执业资格。3. 房屋业务用房 80 平方米以上，诊疗设施达到村卫生室基本标准。4. 看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录规范。5. 建立健全内部管理制度。6. 自觉执行新农合相关政策规定。7. 按规定要求建立村卫生室管理信息系统，并与新农合管理信息系统实时联接。8. 地方卫生行政部门规定的其他条件。（二）申请。村卫生室申请新农合门诊统筹定点医疗机构时需提交上述条件中所涉及到的证明文件复印件（盖公章） ，并填写门诊统筹定点医疗机构资格申请书 （附件） 。（三）审批。区合疗办对申请的村卫生室进行现场考核审批。（四）公示。向农民群众公示审批确定的定点村卫生室。（五）确定。签订服务协议书，明确责任和义务。八、监督管理（一）加强管理，提高门诊统筹基金监管能力。建立健全门诊统筹基金管理规章制度；完善新农合信息管理系统，对门诊统筹基金实行计算机管理，建立台账；加强监督和指导，准确把握和实施门诊统筹各项政策措施。（二）加强定点医疗机构监管，严格控制医药费用。强化对定点医疗机构服务行为和参合农民就医行为的监督管理，加强审核和日常检查、监测，规范医疗服务行为，严防过度利用医疗服务和分解处方、虚开处方、开大处方等不规范行为发生。（三）建立健全定点医疗机构准入和退出制度。（四）加强宣传和培训。采取多种形式，加大力度，广泛、深入、准确地宣传新农合门诊统筹政策；加强培训，组织基层医疗卫生机构医务人员学习新农合门诊统筹政策，提高其对新农合门诊统筹政策的认识水平和执行水平。（五）由区合疗办、镇卫生院及新农合经办机构，不定期对各门诊统筹定点医疗机构的门诊日志、处方、单次补偿记录等材料进行督查，凡发现不符合门诊补偿或材料不全的，门诊发生的费用由该定点机构自行