新农合渎职案例

对农村合作医疗领域职务犯罪的调研报告 时间：2013-11-11 作者：李立坤 新闻来源：中国职务犯罪预防网 【字号：大 | 中 | 小 】 新型农村合作医疗，是国家为解决农民群众因病致贫、因病返贫问题的一项惠民工程。然而有些不法分子却把犯罪“黑手”伸向了农民的“救命钱” ，贪占截留新型农村合作医疗资金现象频发，严重侵害农民利益。今年以来,江西省金溪县检察院集中开展了新型农村合作医疗资金专项清理活动，立案查办贪污案件 3 件 6 人，涉案金额 20 万元。现结合办案实践，调查分析如下：一、新型农村合作医疗领域贪污犯罪的发案特点 （一）案件涉及面广，发案部位单一乡镇卫生院作为新型农村合作医疗政策的基层执行单位，有一定的管理权和财务审批权，是此类案件的多发部位。该院在清理下辖 3 个乡镇的新型农村合作医疗资金管理过程中，发现有 2 个乡镇卫生院的工作人员利用该政策套取资金。（二）犯罪性质全部为贪污犯罪该院查办的此类案件全部为贪污案件，这与乡镇卫生院医务人员的权力、作案手段及发案环节有关。如黄通乡卫生院齐某等贪污案件中，院长齐某及合管科邹某伙同另一名合管科人员徐某伪造多份住院病历，骗取新型农村合作医疗资金，为亲属垫付大额门诊医药费。（三）涉及人员多，均为共同犯罪由于新型农村合作医疗报销过程中，需要必要的资料，且报账程序涉及环节多，因此窝案居多。在查处的 6 人中，涉案人员有医生、医务管理人员、新型农村合作医疗办管理人员等。以上人员分别利用各自职务，大开方便之门，在利益驱使下长期合伙作案。如对桥乡卫生院院长田某等 4 人，结成团伙，常年伪造病历，骗取新型农村合作医疗资金。（四）作案手段多为伪造病历，虚报冒领乡镇卫生院工作人员与新型农村合作医疗管理人员内外勾结，利用手中掌握的亲属或者敬老院农村老人的新型农村合作医疗证，编造虚假病历、出入院证明、医生处方、费用明细清单及发票等材料，输入虚假病人人数，虚增病人用药、伪造报销单据，套取新型农村合作医疗补偿款。（五）主观恶性严重，连续多次作案乡镇卫生院医疗技术水平有限，因小病住院的患者居多，每人每次住院费用多在 1000元至 2000 元之间。为了使伪造病历的行为不被发现，涉案人员大都连续多次作案，积少成多。如 2011 年 6 月至 2013 年 6 月，金溪县黄通乡卫生院工作人员共虚报住院费用 30 多人次，套出新型农村合作医疗补偿款 5 万余元。二、新型农村合作医疗领域贪污犯罪的成因 （一）监督管理存在漏洞目前新农合医疗政策运行处于起步阶段，监管方面尚不完善。主要表现在：一是新农合医疗管理中心及新农合医疗服务站人员少、就医患者多、工作量大、医疗专业水平低，工作人员只能做程序性审核，无法对病历、处方、用药等进行实质性审查；二是对跨县、市、省异地治疗的管理不到位，患者住院治疗随意性大，住院前不报告，出院后不告知；三是新农合医疗管理中心与医院间的网络查询系统建立还不完善，无法证实患者住院治疗的真实情况，特别是对患者跨省市县级医院救治的情况更难以监控和核实。（二）报销制度不健全，透明度不高新型农村合作医疗费用报销存在三种风险：1.医保资金不是在患者出院结算后打入患者账户，而是由医院先垫付治疗费用，报销费用直接由医院与合管办结算，给医院造假提供了条件.2.新型农村合作医疗证管理不严格，医护人员亲属和敬老院院民的医疗证常年放在医院，为医护人员造假提供了便利.3.新型农村合作医疗医保金的报销情况不透明，尤其是报销流程、报账金额、人员名单、患者患何种疾病等内容公开不及时、不到位。（三）政策宣传不到位，法律意识淡薄由于对新型农村合作医疗制度的宣传引导不到位，部分参合农民对新型农村合作医疗制度下的就医程序、报销方式、分担比例等还不完全清楚，对自身权益保护也缺乏了解，易被他人利用，从中谋利。加之乡镇医务人员大多法制观念淡薄，真正学法懂法的不多，错误地认为自己不是国家工作人员，利用职务之便“捞点、占点”都是正常的，不构成犯罪。三、有效遏制新型农村合作医疗领域贪污犯罪的对策 （一）完善规章制度，堵塞管理漏洞要规范乡镇卫生院的操作行为，针对容易产生漏洞的重点岗位、关键环节，进一步建立健全规章制度。要建立专门的新型农村合作医疗专项资金账户和档案，坚持“收支两条线”规范财经制度，增强工作的透明度。在县级新型农村合作医疗服务中心建立参保人员专门账户，设立保证金打卡直发制度等，防止工作人员虚报套取“新农合”资金和截留参保人员的保险金。县乡两级都要制定新农合基金监督管理办法，规范基金管理行为，落实日常监督措施，对因监管不力造成严重后果的责任人，要追究相应的责任，确保监管到位。（二）加大宣传力度，使政策深入人心1.加强对参合人员的政策宣讲，切实让群众了解新型农村合作医疗的政策内容、惠民意义和报销门诊及住院费用的基本程序等。2.加强对新型农村合作医疗队伍的宣传教育，以案例为反面典型，引导医疗卫生工作者充分认识到预防新型农村合作医疗领域职务犯罪的重要性、必要性和紧迫性。（三）加强部门协作，加大查