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文档简介

附 件 1： 新 型 农 村 合 作 医 疗 定 点 医 疗 机 构 申 请 表医 疗 机 构 全 称 所 有 制 形 式 医 院 等 级 （一 、二 、三 级 ）医 院 类 别 （综 合 ，专 科 ）法 人 代 表 姓 名法 人 代 表 联 系 电 话详 细 地 址 邮 编内 设 新 农 合 办 公 室 联 系 人 联 系 电 话 （办 公 室 电 话 及 手 机 ）传 真 电 话电 子 邮 箱卫 生 行 政 主 管 部 门 执 业 许 可 证 编 号 （附 复 印 件 ）上 年 度 （ 年 ）业 务 收 入 总 数 （万 元 ）职 工 总 人 数其 中 ：卫 生 技 术 人 员 数主 任 医 师 数副 主 任 医 师 数主 治 医 师 数医 师 数医 士 数编 制 床 位 数实 际 开 放 床 位 数限 额 或 定 额 付 费 单 病 种 数限 额 或 定 额 付 费 单 病 种 名 称申 请 理 由 申 请 医 疗 机 构 盖 章年 月 日现 场 评 估 意 见 评 估 组 组 长 签 字年 月 日审 批 机 关 意 见 审 批 机 关 盖 章年 月 日
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