新型农村合作医疗报销补偿审批程序

新型农村合作医疗报销补偿审批程序患者出院后，本人或其亲友应在一个月内办理农村合作医疗补偿报销手续。出院一个月内不办理报销手续的，视为自动放弃报销补助权利。(一)填写报销申请表。当事人可向村委会或镇合作医疗办领取农村合作医疗报销申请表，按规定内容填写，表中证件号码为患者的合作医疗证号。村委会根据患者住院的有关证明、收费票据，出具审核意见并加盖公章，村委会审核人应签名。(二)提供报销凭证：l、住院证明、出院证明；2、住院收费票据(必须是省财政厅监制的票据)；3、住院费用清单(镇卫生院可不提供)；4、个人资料：身份证或户口簿、合作医疗证。(三)呈送。经村委会证明后，由当事人或委托人将有关资料报镇合作医疗办审核。由当事人委托办理报销的，应有当事人的委托书。(四)审核。镇合作医疗办工作人员按照和农医200416 号文和关于加强农村合作医疗报销票据审核工作的通知(和农医200518 号)的有关要求，对报销资料进行审核，对符合补偿规定的，提出审核意见和确定报销补偿金额并加盖公章，再报分管领导审批。对报销资料有疑问需要核实的，镇合作医疗办应在规定的时间内，尽快予以核实。如出现下列情况者，一律不予核报：l、患者出入院证明及住院收费票据的姓名与参保名册(合作医疗证)的姓名不符的；2、住院收费票据无住院日期、无开票日期或两日期有前后矛盾的。(五)支付。经镇领导审批同意后，镇合作医疗办(或财政结算中心)向当事人签发农村合作医疗报销补助款领取凭证，当事人或代领人要在领取凭证上签字，然后持凭证和合作医疗证到有关金融机构取款。由代领人领取的，应留有当事人收款后的签收记录，代领人的身份证复印件，以备查对。新型农村合作医疗报销补偿审批程序患者出院后，本人或其亲友应在一个月内办理农村合作医疗补偿报销手续。出院一个月内不办理报销手续的，视为自动放弃报销补助权利。(一)填写报销申请表。当事人可向村委会或镇合作医疗办领取农村合作医疗报销申请表，按规定内容填写，表中证件号码为患者的合作医疗证号。村委会根据患者住院的有关证明、收费票据，出具审核意见并加盖公章，村委会审核人应签名。(二)提供报销凭证：l、住院证明、出院证明；2、住院收费票据(必须是省财政厅监制的票据)；3、住院费用清单(镇卫生院可不提供)；4、个人资料：身份证或户口簿、合作医疗证。(三)呈送。经村委会证明后，由当事人或委托人将有关资料报镇合作医疗办审核。由当事人委托办理报销的，应有当事人的委托书。(四)审核。镇合作医疗办工作人员按照和农医200416 号文和关于加强农村合作医疗报销票据审核工作的通知(和农医200518 号)的有关要求，对报销资料进行审核，对符合补偿规定的，提出审核意见和确定报销补偿金额并加盖公章，再报分管领导审批。对报销资料有疑问需要核实的，镇合作医疗办应在规定的时间内，尽快予以核实。如出现下列情况者，一律不予核报：l、患者出入院证明及住院收费票据的姓名与参保名册(合作医疗证)的姓名不符的；2、住院收费票据无住院日期、无开票日期或两日期有前后矛盾的。(五)支付。经镇领导审批同意后，镇合作医疗办(或财政结算中心)向当事人签发农村合作医疗报销补助款领取凭证，当事人或代领人要在领取凭证上签字，然后持凭证和合作医疗证到有关金融机构取款。由代领人领取的，应留有当事人收款后的签收记录，代领人的身份证复印件，以备查对。和平县二 00 九年度农村合作医疗报销指引为做好 2009 年度农村合作医疗报销管理工作，根据省、市合作医疗主管部门的有关文件精神,结合我县农村合作医疗运行的实际，现提出如下报销工作指引，请贯彻执行。一、严格按照规定做好门诊即时补偿工作1、按参合者每人 20 元预算门诊统筹补偿费用，实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式,在参合人员当地镇级卫生院实行门诊即时补偿。门诊补偿不设起付线，报销比例为 30%，镇卫生院每人每日门诊报销封顶限额 8 元，每户封顶线为该户参合人数20 元人。2、各 (中心)卫生院应按提供的 2009 年度电子版参合名册及参合农户的合作医疗证核对身份,在出现参合农户的参合身份有疑问情况时, 各 (中心)卫生院应及时与镇合作医疗办查对确认,未经确认身份的, 视为协同骗取合作医疗基金。3、各 (中心)卫生院应视参合农户的患病实际,严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，开具经济实用的门诊处方为患病群众进行门诊治疗,并按物价部门核准的收费标准收取患病群众的诊疗费用, 各 (中心)卫生院经办人员按合作医疗有关门诊补偿规定为其办理门诊补偿手续,并将有关情况填入和平县农村合作医疗门诊补偿报销基本情况登记表,让参合农户在表中签名,并留存参合农户的合作医疗证与身份证或户口簿等证明材料的复印件与门诊处方一起作为结算凭证。4、各 (中心)卫生院在每月结束前与镇合作医疗办办理上月门诊补偿结算。门诊报销材料(参合农户的合作医疗证与身份证或户口簿等证明材料的复印件,门诊收费票据、门诊处方复印或复写件)及和平县农村合作医疗门诊补偿报销基本情况登记表一式两份(打印版并加盖医疗单位印章)送交镇合作医疗办。同时将和平县农村合作医疗门诊补偿报销基本情况登记表 (打印版)发送至县合作医疗办的H 邮箱。二、严格执行住院报销补偿的规定1、参加合作医疗的农民按在县内镇级卫生院、县内县级医院、县外医院住院分类，其报销起付线分别为 100 元、300 元、600 元, 报销比例分别为 70%、60%、40%。由县区级医疗机构住院治疗转院到河源市级医疗机构住院治疗的，可按 60%比例报销，但必须提供县级医院的转院证明，没有转院证明的按县外比例报销。2、报销手续。（1）在县内定点医疗机构住院治疗的,实行住院即时补偿手续,由诊治的定点医疗机构按规定办理;（2）参保者在县外医疗机构住院的,出院后,携带必备的报销材料(合作医疗证、身份证或户口簿、住院证明、费用清单、收费收据或发票)到镇合作医疗办办理报销, 对住院收费超过 6000 元(含 6000 元)的大额票据,由镇农村合作医疗办工作人员将报销资料上报县农村合作医疗办，经审核同意后在七个工作日内交镇合作医疗办给予报销。对有疑问的大额票据, 县农村合作医疗办在一个月内核实完毕;符合规定的, 再交还镇合作医疗办给予办理报销。（3）县外大额票据报送县农村合作医疗办审核前, 和平县新型农村合作医疗县外住院报销审批表上村委会审核意见一栏,必须有具体意见和村干部签名,并加盖村委会公章。3 、报销范围：（一）药品的报销范围：按广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录, 甲类药品按 2009 年度报销比例核报, 乙类药品分别按县外 30%、县级 50%、镇级 60%核报,非药品目录内药品不得列入合作医疗基金报销支付范围。（二）诊疗项目范围：暂按广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围。（三）医疗机构：参合人员因病住院治疗，原则上应在新农合定点医疗机构住院治疗。合作医疗可补偿药品目录将通过电子邮箱发送至镇合作医疗办及县内定点医疗机构,请对照执行。三、定额补助及慢性疾病规定1、凡符合计划生育政策的住院分娩顺产者，一次性给予补助 300 元。2、在县内镇级以上定点医疗机构及市、县疾控中心注射狂犬病疫苗，给予一次性补助 100 元。3、对在定点医院实施白内障手术的参合农民，不论住院时间长短，每单侧眼给予一次性补助 500 元。4、纳入 2009 年度门诊补偿范围的特殊病种:（一）高血压病（II 期）；（二）冠心病；（三）慢性心功能不全 II 级以上；（四）肝硬化（失代偿期）；（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；（七）慢性肾功能不全（尿毒症期）；（八）器官移植术后（抗排异反应治疗）；（九）类风湿关节炎；（十）糖尿病；（十一）恶性肿瘤；（十二）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；（十三）再生障碍性贫血；（十四）血友病；（十五）中风后遗症；（十六）系统性红斑狼疮；（十七）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病。5、经确诊的上述特殊病种患者，可在县内定点医疗机构（包括镇级卫生院）继续治疗；在县外定点医疗机构治疗的特殊病种患者，必须由县级新农合定点医疗机构转诊，或经县合作医疗办书面同意，否则，所发生的医疗费用不予报销。6、凡患有上述特殊病种的参合人员，经定点医疗机构确诊，病史超过 2 个月以上，年度累计治疗费用超过 2000 元以上的，可提出特殊病种门诊补偿申请。申请人年内在本县同一定点医疗机构治疗的，经审定具备特殊病种补偿资格的，可以直接在定点医疗机构提出申请，办理补偿；在县外定点医疗机构治疗，或在多家定点医疗机构治疗的，到镇合作医疗办提出申请，经县合作医疗办审核认定后，办理补偿。申请特殊门诊补偿须填写和平县新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表。镇合作医疗办或定点医疗机构凭特殊病种门诊补偿资格认定书、门诊收费票据、门诊费用清单、门诊病历、个人资料（合作医疗证、身份证或户口簿）为当事人办理特殊病种门诊补偿，并将特殊病种门诊补偿资格认定书复印件、门诊收费票据、门诊费用清单、个人资料复印件作为报销原始凭证入帐。镇合作医疗办或定点医疗机构办理特殊病种补偿要单独进行造册登记。7、上述特殊病种患者的报销补偿起点均为 2000 元（含 2000 元）,有效年度内可单次门诊或多次门诊累计，报销比例为 30%，年内累计门诊补偿与住院补偿最高上限为 50000 元。但患者必须另外提供如下证明资料：县级以上医院诊断证明、检查检验报告或以往病史病历证明。8、上述特殊病种在扣除自费项目和起付线后，补偿额低于 200 元的，按 200 元支付。四、不予报销项目内容1、因工伤、交通(属于他方或保险责任)、医疗和安全责任事故，以及属违法违纪行为或个人过错责任，如吸毒、打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、染性病及戒烟等而发生的费用。 2、器官或组织移植的器官或组织源，视力矫正术，镶牙、矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗的费用。 3、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术的费用；假肢、义齿、义眼、眼镜、助听的康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高、毛发整治、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着的费用； 各种保健性诊疗项目、按摩、体检和治疗器械的费用。4、各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定，出诊费、服务费、点名手术费、输血费用、自请护士或医生的费用；各类生活项目如就（转）诊交通费、空调费、包房费、伙食费、陪人费、损坏公物赔偿及日常用品的费用。 5、物价部门规定不可收取的一次性医用材料；各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健品；非医疗配方药以及在院外购买药品的费用。 6、住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起所发生的费用。7、在国外和港、澳、台地区就医发生的医药费用。8、大型设备检查:核磁共振（MRI）、医用直线加速器（LA）、单光子发射电子计算机断层扫描仪（SPECT）等的检查费用暂不列入报销范围。9、人工妊娠、非医学需要的选择性别的人工终止妊娠暂不列入报销范围。五、其他规定1、在 2009 年度电子版参合名册没有录入完成提供给定点医疗机构之前, 定点医疗机构凭参合农户的合作医疗证核实身份,对参合身份有疑问或合作医疗证中参合农户姓名有错别字的,请镇合作医疗办确认。2、对住院时间跨越两个年度(即从 2008 年未到 2009 年度)的,要确认其参合年度分别核报;对持记载有从 2003 年一直参合的合作医疗证的农户,可全部费用按 2009 年度规定核报。3、住院床位费以日均 40 元为最高限额，日均超过 40 元的，以 40 元计算，日均 40 元内的，以实际住院床位费计算。4、住院和门诊的治疗，都必须提供发票的原件才能受理，只提供复印件的不能报销。5、没有个人身份证、出生证和户口簿的参合农民