曹xx护理查房

护理业务查房记录时间： 2013-3-27地点： 血透办公室 主持人： XXX 护士长内容： 糖尿病肾病 尿毒症期 参加人员：护士长： 大家好 欢迎护理部主任及各位同志参加血透室的护理查房。今天我们要进行糖尿病肾病、尿毒症病人的护理查房 经过一再的筛选 选择了该病例 下面请郭老师介绍一下病人的情况。 XXX 副主任护师：病人姓名 XXX 性别 女 年龄 67 岁 婚姻 已婚职业 丝厂退休工人主要症状是 病人行常规透析两年余既往史 患者“糖尿病 8 年，肾功能不全二月”曾在徐州市第一人民医院住院治疗查肌酐 730.2 mmol/L，于 2011 年 1 月 5 日 14点联系我院透析治疗。体格检查 体温 36.5 脉搏 80 次/分 呼吸 18 次/分 血压 198/95mmHg 神清，精神欠佳，呼吸平稳，慢性肾病面容；两肺呼吸音清晰，心率 80 次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢轻度浮肿。乙肝两对半、丙肝、梅毒、艾滋病全阴性。 辅助检查是 血常规 白细胞血红蛋白129g/L （2012-08-13 查 77 g/L）红细胞压积血小板红细胞4.55*1012/L （2012-08-13 查2.65）血生化 尿素氮：20.3mmol/l (2.5-7)肌酐：878.9 mol/l (31.7-93.3)尿酸：420.6 mol/l (90-420)电解质 钾：5.82 mol/l钠：136 mol/l氯：99 mol/l钙：2.10 mmol/l护士长：此患者是慢性肾功能衰竭尿毒症期，那么请问慢性肾功能衰竭分哪几期？什么是尿毒症？XXXX：慢性肾功能衰竭分四期：1、肾功能代偿期：正常人的肾小球滤过率为每分钟 120 毫升。此期肾小球滤过率减少至 3060 毫升/分，肾单位减少约 20%25%。此时肾贮备能力虽已丧失，但对于排泄代谢产物，调节水、电解质及酸碱平衡能力尚好，故临床上无特殊表现，血肌酶及血尿素氮通常正常或有时轻度升高。 2、氮质血症期：此期肾小球滤过率减少至 25 毫升/分钟，肾单位减少 50%70%，肾浓缩功能障碍，出现夜尿或多尿，不同程度的贫血，常有氮质血症，血肌酐、尿素氮增高。临床可有乏力、食欲减退、恶心及全身轻度不适等。此期如忽视肾功能保护或机体额外负荷，如严重呕吐、腹泻、致血容量不足、严重感染及使用肾毒性药物等，均可致肾功能迅速减退而衰竭。3、肾功能衰竭期(尿毒症前期):肾小球滤过率减少至每分钟 1015毫升时，肾单位减少约 70%90%，肾功能严重受损,不能维持机体内的代谢及水电解质及酸碱平衡。不可能保持机体内环境稳定，以致血肌酐、尿素氮显著升高，尿浓缩稀释功能障碍，酸中毒，水钠潴留，低钙，高磷，高钾等平衡失调表现。可有明显贫血及胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲下降。也可有神经精神症状，如乏力、注意力不集中、精神不振等。4、尿毒症期：肾小球滤过率下降至每分钟 10 毫升15 毫升以下，肾单位减少 90%以上，此期就是慢性肾衰晚期，上述肾衰的临床症状更加明显，表现为全身多脏器功能衰竭，如胃肠道、神经系统、心血管、造血系统、呼吸系统、皮肤及代谢系统严重失衡。临床可表现为恶心呕吐、烦躁不安、血压增高、心慌、胸闷、不能平卧、呼吸困难、严重贫血、抽搐，严重者昏迷，常有高血钾、低钠血症、低钙、高磷血症。此期需要依靠透析维持生命。常可因高血钾、脑水肿、肺水肿、心功能衰竭而突然死亡。尿毒症 指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列自体中毒症状。尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，如葡萄糖、蛋白质、氨基酸、钠离子、钾离子、碳酸氢钠，酸碱平衡失常等，还有肾脏的内分泌功能如：生出肾素、促红细胞生成素、活性维生素 D3、前列腺素、等，肾脏的衰竭随着病情进展代谢失常引起的毒害。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征。而不是一个独立的疾病，称为肾功能衰竭综合征或简称肾衰。这个术语是 PIORRY 和HERITER 在 1840 年描述了肾功能衰竭以后提出的。 尿毒症是肾脏组织几乎全部纤维化，导致肾脏功能丧失的结果。肾脏纤维化是在肾脏损伤早期启动的，所以凡是肾脏疾病都要引起高度重视，及时规范治疗，防止尿毒症危重症的发生。XXXX：什么是糖尿病肾病？XXXX：糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病患者的重要死亡原因。随着糖尿病治疗的不断改进，死于糖尿病急性并发症者已大为减少，患者的生命明显地延长，然而糖尿病的各种慢性并发症，包括糖尿病肾病的发生率却明显增高。疾病简介广义的糖尿病肾脏病变包括感染性病变和血管性病变。感染性病变有肾盂肾炎和肾乳头坏死。血管性病变分微血管和大血管病变，大血管病变包括肾动脉硬化（累及主干及分支）和肾小动脉硬化（累及入球和出球小动脉） 。微血管病变是指肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性三种，三者可单独可合并存在，上述改变中，最典型的是结节性肾小球硬化。我们通常说的糖尿病肾病是肾小球硬化。XXXX：该患者一直每周两次进行血液透析，那么血液透析的目的是什么？XXXX：血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白因分子较大，不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。 血液透析所使用的半透膜厚度为 1020 微米，膜上的孔径平均为 3 纳米，所以只允许分子量为 1.5 万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于 3.5 万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。 XXXX：血液透析患者该如何护理？请 XXXX 回答：XXXX：1. 心里护理 慢性病患者因患病时间长，对生活失去信心和乐趣，同时由于透析时间长，透析费用昂贵，疼痛的折磨致使患者受到精神和经济的双重压力，所以患者均有不同程度的心理异常。表现为焦虑、忧愁、沉默寡言、情绪低落或性情暴躁、易怒。因此医护人员要善于掌握每个透析患者的心理特点，根据具体情况帮助患者树立积极的人生观，理解人生的价值，并取得家属的配合，以减轻患者的心理负担。使患者有良好的心态接受治疗，以提高生活质量。2. 饮食护理 营养状况是影响透析患者预后的重要因素，合理饮食可以预防肾衰竭合并症（营养不良、高钾血症、充血性心力衰竭、贫血等） ，血液透析患者应给予低盐、低钾、丰富的维生素、新鲜多样化的食物，少尿、无尿、高血压、浮肿或无肾患者应严格限水，入水量相当于前日排出量和不显性排水量之和，严格规定每天进水量以避免水潴留和心力衰竭。透析间期体重增加应控制在 2kg 以下。水溶性维生素可被血液透析清除，应以药物的形式予以补充（如 B族维生素等）3. 并发症的护理3.1.低血压 透析过程中患者如出现低血压可给予 0.9%生理盐水或 1%葡萄糖注射液等快速静滴，直至血压恢复正常。3.2.高血压 可给予硝苯地平片 510mg 舌下含服，一般 20min 左右起效，及时测量血压。3.3.失衡综合症 是常发生在透析过程中或数小时之后，轻者不必处理，重者可给予高涨葡萄糖注射液，镇静剂及对症处理。3.4.心血管并发症 是血液透析患者常发生的紧急情况，要求医护人员熟练掌握抢救程序，用药剂量，并及时与医院及血液透析中心取得联系，在抢救过程中做到忙而不乱，稳而求快。3.5 血管通路的护理 日常动静脉内瘘的护理（1） 、衣袖松大 睡觉时不要压迫术肢（2） 、术后适当抬高术肢 应用喜疗妥软膏按摩手背和手指 减少水肿 （3） 、术肢不要佩带饰物 不可负重 避免碰撞 防止受伤（4） 、每日监测血压 按时服用降压药 防止高血压 避免低血压 （5） 、保持术肢清洁 预防感染（6） 、自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊吹风样血管杂音（7） 、术后按时换药10-14 天拆线 开始做健瘘操（8） 、避免在术肢测血压、输液、输血或抽血化验（9） 、透析 24-48 小时后局部适当行湿热敷或擦拭喜疗妥 敷土豆片等 促进血液循环、渗血吸收、组织再生。XXXX：该患者出现了糖尿病足，该如何护理？XXXX：在糖尿病确诊后，首先应积极控制糖尿病，严格控制高血糖(包括合理分配饮食和降糖药物及胰岛素应用)，同时控制高血脂和各种导致早期动脉硬化的因素，均应作为一项预防糖尿病肢端坏疽的长期任务，使患者血管、神经病变发展慢一点、轻一点、少一点，并仔细护理和预防足部可能发生的病变。因此要做到：1、 首先要从思想上引起足够的重视，将足部护理视为生活的组成部分，防患于未然。2、养成良好的足部卫生习惯(1)每日用温水或柔和的香皂洗足，保持足的清洁。(2)洗脚前用手试测水温(水温度为将水放至手背皮肤耐受为宜)，绝对不能用热水泡足而造成烫伤，避免皮肤破损。(3)足洗净后，应用干毛巾轻轻擦干，包括足趾缝间，切勿用粗布用力摩擦而造成皮肤擦伤。(4)为保护皮肤柔软，不发生皲裂，可涂抹护肤油、膏、霜，但不要涂抹于趾缝间。(5)足汗多时不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染。不宜穿着不透风的尼龙涤纶袜。宜穿棉纱袜或羊毛袜。(6)每天要检查足跟、足底、趾缝，有无溃破、裂口、擦伤和水疱等，如果发现足部病变应及时求医，妥善处理，切不可等闲视之，贻误了治疗时机。(7)鸡眼、胼胝不能自行剪割，也不能用化学制剂腐蚀，应由医生处理。(8)鞋袜要合适、宽松，每天要换袜，最好有两双鞋子更换，以便鞋内保持干燥。穿鞋前应检查鞋内有无砂石粒、钉子等杂物，以免脚底出现破溃。(9)不宜穿尖头鞋、高跟鞋、暴露足趾露足跟的凉鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。(10)寒冬时切忌用热水袋，暖水壶或电热毯保温，以免足部烫伤。(11)足部皲裂不贴胶布，足部真菌感染要及时治疗。(12)忌烟酒，对防治血管和神经病变有益。(13)尽量避免足部损伤，防止冻伤、挤伤，选择适当的体育锻炼项目，将损伤的危险因素降到最小限度XXXX：对于该患者我们能提出哪些护理问题？XXXX：有皮肤完整性受损的危险与摄入水过多导致水肿有关措施 避免着紧身衣裤 穿着干净宽松棉质衣服。 卧床休息最好抬高下肢 增加静脉回流 以减轻水肿。亦可进行中药足浴 达到活血化瘀 化气利水消肿的效。嘱患者卧床休息时经常变换体位 并按摩受压部位。 床单位每天清扫 达到清洁无渣屑 告知患者保护好水肿的皮肤 清洗时候勿过分用力 避免损伤皮肤 避撞伤和跌伤 严格无菌操作 提高静脉穿刺的准确率，拔针后按压穿刺点，防止血液从伤口溢出。观察患者皮肤有无红和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。 XXXX： 营养失调 低于机体需要量护理措施：（1） 、改变饮食习惯 应在医生的指导下对自己的饮食进行分析，改变不良的饮食习惯，饮食限制某些食物 这样才能符合营养要求 提高生活质量。 （2） 、控制热量供应 合适的热量应该根据病情决定 一般以维持理想体重为标准。由于这类患者往往有脂质代谢紊乱 所以减少脂肪摄入不但有助于控制热量 而且还能改善代谢紊乱。 （3） 、低盐、高维生素饮食 高血压肾病患者应控制食盐的摄入 避免盐腌食品;加了防腐剂的食品也应少吃。摄入充足的维生素尤其是 B 族维生素 对调节体内代谢有益 必要时可服用维生素补充剂。 （4） 、 适量饮茶 茶多酚对人体脂肪代谢有着重要作用。可清热解毒、消炎杀菌、软化血管。 （5） 、蛋白质是人体必需的营养素 但如果蛋白质摄入过高 就会增加肾脏负担 加重肾脏损害 如果摄入不足 就会影响人体的营养供给。因此 患者应根据肾功能状况决定蛋白质摄入量 无明显肾功能损害时 蛋白质摄入量控制在每日 50g 左右;如果出现血肌酐、尿素氮等明显异常 蛋白质的摄入量应减少为每日 20-40g。 （6） 、高血压肾病患者限制盐的摄入量 每日应逐渐减至 6g 以下 即普通啤酒盖去掉胶垫后 一平盖食盐约为 6g。这量指的是食盐量包括烹调 用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的减少钠盐的摄入有助于降低 血压 减少体内的钠水潴留。 XXXX： 体液过多与肾小球滤过降低有关护理措施：观察病情，水肿部位范围程度、体重、生命体征。采取减轻水肿的方法如血液透析，限盐限水，控制入量，遵医嘱应用利尿剂并观察疗效。XXXX： 有感染的危险 与机体抵抗力下降护理措施：血管通路与外界接触有关如按时监测患者体温 有无升高 寒战 疲乏无力 食欲下降 咳嗽咯痰 白细胞升高等 准确留取各种血尿标本。病室定期通风消毒 改善患者的营养状况 严格无菌操作 并加强患者的 生活护理 尤其是口