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杭州市第三社会福利院预约申请表一、 老人基本信息姓名 性别 出生年月籍贯 民族 身份证号政治面貌 社保卡号婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚受教育程度 文盲 略识文字 能读写 最高学历（ ）户口地址 区 路 社区（弄） 幢 单元 室现居住地址 区 路 社区（弄） 幢 单元 室原工作单位 原任职务姓名 与老人关系电话 邮政编码手机 其它电话联系人情况联系地址备注：房间意向：单间 标间 双套 单套 护理间其他需要说明的事项：二、 老人自理情况进 食 移 动 个人卫生 入 厕正常轻度依赖中度依赖重度依赖正常轻度依赖中度依赖重度依赖正常轻度依赖中度依赖重度依赖正常轻度依赖中度依赖重度依赖洗 澡 行走于平地上 上下楼梯 穿脱衣服正常轻度依赖中度依赖重度依赖正常轻度依赖中度依赖重度依赖正常轻度依赖中度依赖重度依赖正常轻度依赖中度依赖重度依赖大便控制 小便控制 认知能力 情感行为正常轻度依赖中度依赖重度依赖正常轻度依赖中度依赖重度依赖正常轻度缺失中度缺失重度缺失正常轻度依赖中度依赖重度依赖视觉能力 听 力 居住楼层 居住环境正常轻度不健全重度不健全失明正常需配助听器轻度受损重度受损失聪高层多层楼层：与子女共住与亲友共住与配偶共住独居其 它 特 殊 情 况 说 明三、家属或委托人说明申请老人生活能力情况自理护理 轻度 中度 重度失智 轻度 中度 重度备注： 本表电子表填写好
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