江阴市2014年新型农村合作医疗管理办法

江阴市 2014 年新型农村合作医疗管理办法第一章 总 则第一条 根据国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发20033 号）、 江苏省新型农村合作医疗管理条例、省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见（苏政发2003 75 号）和市政府关于印发 2014 年新型农村合作医疗制度实施意见的通知（澄政发2013 ）135号）的精神及有关规定，特制定本管理办法。第二条 新型农村合作医疗（含城镇居民医保，下同）工作由征缴管理、业务经办、监督管理三部分组成，实行“政府组织、自愿参加、多方筹资、征管分离、 专款专用、以收定支、保障适度”的原则。第三条 新型农村合作医疗补偿范围包括住院补偿、门诊补偿、大病救助和免费健康体检。第二章 组织管理第四条 新型农村合作医疗实行社会统筹管理，由市政府统一组织实施，江阴市新型农村合作医疗管理委员会具体负责。第五条 市新型农村合作医疗管理委员会下设办公室（以下简称市合管办），办公室设在市卫生局。主要职责是：一、贯彻执行市新型农村合作医疗管理委员会决定；二、行使新型农村合作医疗的监督管理职责，对业务管理机构及定点医疗机构进行监督管理；三、负责新型农村合作医疗基金的日常管理工作；四、做好新型农村合作医疗的宣传和解释工作；五、做好新型农村合作医疗管理方案的制订工作；六、协助各镇（街道）做好新型农村合作医疗基金征缴管理工作；七、做好对新型农村合作医疗结报机构和结报工作的监督检查工作；八、进行调查研究，定期向市新型农村合作医疗管理委员会报告工作。第六条 各镇人民政府（街道办事处）对本辖区的新型农村合作医疗保费征缴工作负总责，并成立相应的新型农村合作医疗工作管理委员会。主要职责是：一、做好新型农村合作医疗制度的宣传、落实、监督工作；二、做好本辖区内基金的征缴工作。第七条 市新型农村合作医疗管理委员会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司新型农村合作医疗业务管理中心（以下简称业管中心）行使业务经办职责。业管中心负责做好市新型农村合作医疗管理委员会委托的有关工作，并接受市财政、审计 及市合管办的监督检查。主要职责是：一、做好与本市定点医疗机构服务协议的制订、签订和执行工作；二、做好新型农村合作医疗的结报补偿工作；三、做好新型农村合作医疗的统计、财务报表工作；四、做好新型农村合作医疗的业务管理和服务工作；五、协助做好新型农村合作医疗管理方案制订工作。第八条 实行新型农村合作医疗专管员制度。原则上本市每个定点医疗机构设一名新型农村合作医疗专管员（以下简称专管员）。专管员由业管中心负责聘用并签订劳动用工合同，市合管办对其聘用、管理、调整、辞退进行监督。第三章 参合管理第九条 除已参加城镇职工基本医疗保险的人员外，具有本市常住户籍的所有人员均可参加新型农村合作医疗；本市户籍但在外地就读，并且在就读地不享受其他社会医疗保险的学生，可以参加本市新型农村合作医疗；在本市职业技术学院就读的外市籍大学生可参加本市新型农村合作医疗。第十条 新型农村合作医疗在规定的征缴截止日之后不再接纳参合人员参加当年度的新型农村合作医疗，下年度参合时应补缴历年度应缴的保费，补缴标准按下年度个人筹资标准执行。第十一条 在本保险年度内出生的新生婴儿、退伍军人、因就学户口迁出本地现又迁回本市居住的学生、刑满释放人员，根据自愿的原则可以参加当年度的新型农村合作医疗。新生婴儿必须在出生后 30 天之内，由家属凭出生证、户口证明到所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处办理参合申请手续（新生儿出生超过 1 个月后再参合的，自参合之日起有两个月的免责期，在免责期内发生的医疗费用新型农村合作医疗不予结报），当年度参合截止日为 2014 年 11 月 30 日，在截止日之前出生但未满一个月的新生婴儿由于时间原因未能参合以及截止日后（12 月 1 日12 月31 日）期间出生患病住院的新生婴儿，如果参加下一年度新农合的，其当年度发生的医疗费用在下一年度给予结报；当年度退伍军人必须于 2014 年 3 月 31 日前持相关证明材料到户口所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处办理相关参合手续，逾期不予办理；因就学户口迁出本地现又迁回本市居住的学生，必须在户口回迁后 30 天之内到户口所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处办理相关参合手续，逾期不予办理；刑满释放人员在户口迁回原居住地起 30 天内，可以到户口所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处办理相关参合手续，逾期不予办理。第四章 基金筹集第十二条 新型农村合作医疗以年度为单位征缴和补偿，保费按年计收，实行一人一号的保险号码制度。第十三条 基金筹集标准及办法。2014 年人均筹资 660 元，其中：市财政按全市参合人员总数 260 元/人 年的标准补贴，镇（街道）财政按各镇（街道）参合人员总数 250 元/人年的标准 补贴，个人自负 150 元/人年（学生个人自负 150 元人年）。个人自负部分具体征缴标准及方式如下：一、贫困人口（指民政局核定的最低生活保障对象、五保户和总工会认定的特困职工及家属）和民政重点优抚对象个人自负部分由市、镇（街道）两级财政各半承担（市财政补贴 75 元/人 年，镇财政补贴 75 元/人年）；二、除贫困人口外的应参合人数，由镇人民政府（街道办事处）根据户口情况核定，行政村（社区）以户为单位按 150 元/人年的标准负责征收；三、本市户籍的学生，除贫困学生外，由江阴市学生医疗保险代理处按 150 元/人年的标准负责征收；四、各类企业在册职工的人数（包括临时工及本市外镇在本企业的职工），由镇人民政府（街道办事处）会同地税部门核定，地税部门以企业为单位按 70 元/人年（由企业承担）的标准负责代征收；第十四条 新型农村合作医疗征缴工作坚持一级对一级负责的原则，由镇人民政府（街道办事处）负总责，征缴工作纳入市年终对各镇人民政府（街道办事处）精神文明考核内容。第十五条 各类企业按在册职工人数由企业承担的补贴，纳入市政府下达的镇（街道）财政补贴总额度之中。第十六条 全市新型农村合作医疗统筹基金征缴截止日为 2013 年 12 月 31 日。参合人员中非学生享受的各种补偿期限从 2014 年 1 月 1 日起至 2014 年 12 月 31日止；学生的住院补偿期限从 2013 年 9 月 1 日起至 2014 年 8 月 31 日止，门诊补偿期限从 2014 年 1 月 1 日起至 2014 年 12 月 31 日止。各镇（街道）必须在 2014 年 1月底前将 2014 年新型农村合作医疗代征缴的参合群众个人保费和财政补助经费统一解缴市财政专户，财政补助资金一次上缴确有困难的，可实行按计划分月缴纳，但最迟应于当年 6 月 30 日前按全年应缴数额全额划拨至市财政专户。第十七条 基金征缴时，以村（社区）、学校为单位按要求详细真实填写参合人员登记表，并将参合人员名单公开。基金收缴后，对缴款的个人和单位由市新型农村合作医疗管理部门出具征缴收据。第五章 基金管理第十八条 全市新型农村合作医疗统筹基金集中至市财政专户，实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用。第十九条 全市新型农村合作医疗统筹基金接受市财政局和审计局的监督、审计，主动接受市人大、政协及社会各界和参合人员的监督，严禁任何单位和个人借支、挪用及不合理补偿。第六章 住院补偿第二十条 补偿范围：在定点医疗机构（定点医疗机构名单见江阴市 2014 年新型农村合作医疗实施细则）住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等（具体标准按照本市新型农村合作医疗药品目录、诊疗目录和服务实施目录的有关规定执行）。第二十一条 不予补偿范围：按照江阴市 2014 年新型农村合作医疗实施细则文件规定执行。第二十二条 补偿标准。参合人员进入结报范围的住院费用补偿，按下列规定分次、分级计 算。具体 标 准如下：项 目 起付 线 起付线-5000 元 5001-15000 元 15001 元以上非学生 600 元 62% 66% 70%本市市级医院（人民医院、中医院和远望医院） 学 生 150 元 85% 90% 95%非学生 300 元 83% 87% 91%本市其他医院 学 生 150 元 90% 95% 98%非学生 900 元 33% 37% 42%外市医院学 生 150 元 64% 69% 74%一、参合者在实行总额付费的定点医疗机构就诊，按上述标准结报补偿的同时应按照总额付费协议规定的内容进行调整。二、因急诊、抢救在外市一级以上（含一级）医疗机构诊治的，按本市市级医院标准补偿。三、全年累计最高补偿额为 20 万元。四、以下十一个治疗项目由于受本市现有医疗技术条件限制必须赴外市三级以上定点医疗机构诊治的，其发生的医疗费用按照本市市级医院的补偿标准结报补偿。具体治疗项目为：特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术、骶骨肿瘤根治术半骨盆切除术、脊柱侧弯矫形术、脊髓损伤后功能重建、肝移植术、复杂性先天性心脏病手术矫治、肺移植术、听神 经瘤切除术、髓内肿瘤切除术、活体供肾切取、同种异体肾移植术和骨髓移植术。五、参合恶性肿瘤病人补偿。年度内恶性肿瘤患者在保险期内第一次住院补偿按医院等级设置相应起付线，再次住院时取消起付线。六、参合病人在本市范围定点医疗机构双向转诊，在转入医院结算医疗费用时，取消起付线。七、实行按病种限额结算。参合人员患阑尾炎、胆囊结石胆囊炎胆囊息肉、子宫肌瘤、腹股沟疝、剖宫产 、正常分娩、甲状腺良性肿瘤、白内障、下肢静脉曲 张、肾和输尿管结石、慢性扁桃体炎、卵巢囊肿、异位妊娠、子宫阴道脱垂、痔、 细菌性痢疾、过敏性紫癜、下泌尿道结石、腱鞘囊肿、翼状胬肉、鞘膜积液、包茎、包皮 过长、嵌顿包茎、鼻和鼻窦的其他疾患和青光眼等病种，实行按病种限额结算。具体标准按照江阴市 2014 年新型农村合作医疗住院费用按病种限额结算实施细则（澄合管办201313 号）文件 规定执 行。八、患有先天性心脏病和白血病的 0-14 周岁儿童，患有重性精神病、耐多药肺结核、终末期 肾病、乳腺癌、 宫颈癌，慢性髓细 胞白血病、血友病 A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、心肌梗塞、 脑 梗死、I 型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者，其住院实际补偿比例达到 70%。具体补偿标准按照江阴市 2014 年城乡居民大病救助实施办法（澄新农合20133 号）文件规定标准执行。第二十三条 个人全年多次住院的医疗费用分次结付，在同一医疗机构连续住院每三个月为一结算期，全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。第二十四条 实行参合人员市内自主择院制度。参合人员在本市定点医疗机构诊治，需凭市民卡登记入院，无特殊原因不使用市民卡登记入院，新型农村合作医疗不予补偿；参合人员要求至外市定点医疗机构诊治，须在本镇（街道）业管中心驻院服务窗口处或业管中心登记，并告知外市医疗机构名称。外出诊治前若未按规定办理登记和告知手续的，结报时按补偿标准的 90%结算，外出诊治后告知的视同未告知对待，在非定点医疗机构诊治的，不予补偿。第二十五条 参合人员凡因急诊、抢救不能在本市定点医疗机构诊治的，可在就近医疗机构就诊住院，由参合人员或其家属凭急诊住院证明到参合人员所在镇（街道）业管中心驻院服务窗口处或业管中心办理相关手续后方可按规定补偿。第二十六条 参合人员在本市定点医疗机构办理出院手续时，其应得的补偿款直接从医疗总费用中扣除。第二十七条 因意外伤害或赴外市定点医疗机构诊治的参合病人，出院时全额付清住院医疗费用，出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、费用清单、发票及市民卡等至就近定点医疗机构业管中心驻院服务窗口处或业管中心申请补偿。第七章 门诊补偿第二十八条 补偿范围：在本市门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构名单见江阴市 2014 年新型农村合作医疗实施细则）就诊时发生的符合市新型农村合作医疗门诊费用结报范围的门诊、急诊用药费用。第二十九条 不予补偿范围：按照江阴市 2014 年新型农村合作医疗实施细则文件规定执行。第三十条 补偿标准。一、门诊补偿实行全市统筹。二、门诊补偿标准：1、参合人员在医院、社区卫生服务中心门诊、急诊时，处方限额为 100 元， 进入结报的费用按 55%结报补偿；城乡困难居民（指最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象、 总工会认定的特困职工及家属、儿童福利院儿童、持有县级以上残联核发的中华人民共和国残疾人证的残疾人（需登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾或视力残疾的无业重度残疾人员）和享受民政部门定期定量生活补助费的 60 年代精简退职职工）按 65%结报补偿。参合人员在社区卫生服务站、校医务室门诊、急诊时，门诊处方限额为 50 元，进入结报的费用按 60%结报补偿；城乡困难居民按 70%结报补偿。2、门诊结报补偿每日限报一次。3、年度门诊最高补偿封顶额度为 300 元；城乡困难居民年度门诊封顶额度为500 元。第三十一条 门诊实行诊察费补助一、补助范围：参与 2014 年江阴市医疗服务收费价格改革的门诊定点医疗机构。二、补助标准：参合人员在门诊刷市民卡挂号时新农合基金为其结报 8 元诊察费，每天限结报 一次。参合人员年度门诊补偿封顶额度用完后，新农合不再补助其门诊诊察费。第三十二条 门诊实行慢病补助一、对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的参合者实行慢病门诊补助。患有糖尿病或者高血压的参合者，年度门诊补偿封顶额度全年为 500 元，城乡困难居民患者为 700 元；同时患有糖尿病和高血压的参合者为 600 元，城乡困难居民患者为 800元。二、增加的门诊慢病补偿额度仅限用于高血压或者糖尿病的门诊药品费用。第三十三条 补偿办法：参合人员门诊就诊时刷市民卡，其应得的个人补偿款由就诊医疗机构在门诊总费用中直接予以扣除。第八章 大病救助第三十四条 门诊救助。患有门诊特殊病种的参合居民，一个结报年度内进入结报范围的门诊医疗费用累计超过 1 万元的，予以门诊特殊病种救助。一、救助范围：尿毒症（血液透析或腹膜透析）、精神病、器官（限肝脏、肾脏、肺脏和骨髓）移植、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（经明确诊断五年内的化疗、放疗或中医辅助治疗）、再生障碍性贫血、血友病、糖尿病（合并严重慢性并发症）、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、进行性肌萎缩、硬皮病、丙型肝炎、肝豆状核变性、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、耐多药肺结核、骨髓增生异常综合征、免疫性血小板减少症、银屑病、风湿性心脏病、克罗恩病和异位性皮炎。二、救助标准：尿毒症（血液透析或腹膜透析）病人，救助标准和办法根据江阴市 2014 年城乡居民大病救助实施办法（澄新农合2013 3 号）实行；恶性肿瘤和再生障碍性贫血患者，其每三个月门诊相关费用按一次住院标准予以结报补偿；其余病种根据各种疾病发生的不同门诊费用，经严格鉴定后分别给予最高限额 100030000 元的救助。最高救助金额为 20 万元。具体救助标准按照江阴市 2014 年城乡居民大病救助实施办法（澄新农合20133 号）文件规定执行。三、救助办法：个人申请，业管中心经办，市合管办审核同意后，年终给予一次性救助。救助款由市合管办通过有效途径统一发放。第三十五条 住院救助。包括城乡困难居民救助、重大疾病救助和大额费用救助。一、城乡困难居民救助。在定点医疗机构住院诊治的城乡困难居民（指最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象、 总 工会认定的特困职工及家属、儿童福利院儿童、持有县级以上残联核发的中华人民共和国残疾人证的残疾人（需登记为一级、二级的肢体残疾、智力残疾、精神残疾或视力残疾的无业重度残疾人员）和享受民政部门定期定量生活补助费的 60 年代精简退职职工），在新农合正常结报后享受城乡困难居民救助。救助标准为：在本市一、二级定点医疗机构诊治的，其结报范围内个人自负部分医疗费用给予 90%救助；在本市市级定点医疗机构诊治的，给予80%救助；在外市定点医疗机构诊治的，给予 60%救助。限额结算病种结报时，对城乡困难居民患者，医疗救助基金给予限定费用标准的 10%医疗救助。患有精神疾病住院（限江阴市第三人民医院）发生的医疗费用，除按规定标准结报补偿外，进入结报范围的自负部分再给予 90%的救助。二、重大疾病救助：患有先天性心脏病和白血病的 0-14 周岁儿童，患有重性精神病、耐多药 肺结核、 终 末期肾病、乳腺癌、 宫颈 癌，慢性髓 细胞白血病、血友病 A、艾滋病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直 肠癌、心肌梗塞、脑梗死、I 型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的参合患者，其住院实际补偿比例达到 70%，城乡困难居民患重大疾病住院实际补偿比例达到 90%。具体救助标准按照江阴市 2014 年城乡居民大病救助实施办法（澄新农合20133 号）文件规定执行。三、大额费用救助。在定点医疗机构住院诊治且结报范围内医疗费用超过 2 万元的参合患者，在新农合正常结报后享受大额费用救助。救助标准为：在本市一、二级定点医疗机构诊治的，其结报 范围内个人自负部分医疗费用给予 90%救助；在本市市级定点医疗机构诊治的，给 予 80%救助；在外市定点医疗机构诊治的，给予 60%救助。四、住院大病救助年度封顶额度为 20 万元。第九章 住院康复、老年护理第三十六条 补偿对象和范围。一、住院康复补偿对象、范围：参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的参合人员， 经急性期临床药物或手术治疗后三个月内，生命体征平稳，病情稳定，无重要脏器的严重功能障碍和严重精神病症状，符合下列条件之一，但仍有持续性神经功能障碍（如运动、言语、认知、吞咽、排尿排便等障碍）而影响生活自理，且具有恢复潜力和住院康复价值的，可作为新农合住院康复补偿对象。各种原因引起的中枢神经系统器质性疾病，且符合以下任何一项以上者：A、偏瘫或截 瘫肢体肌力 级，或者肌力 级以上但肌张力增高或平衡协调功能障碍，本体感觉下降；B、高级脑功能障碍（认知功能严重障碍）；C、吞咽功能严重障碍（如洼田氏饮水试验级的中重度功能障碍）；D、言语功能 严重障碍（如 BDAE 分级级）；E、大小便功能障碍。由第三方承担责任或新农合政策规定不予补偿事项引起的住院康复治疗不在新农合补偿范围。二、老年护理补偿对象、范围：参加新农合年满 65 周岁的参合人员，按照护理依赖程度等级，并符合以下病种范围的可以提出老年护理申请：1、中风或脑部其他病变，有严重后遗症（一个以上肢体肌力 0-3 级、智能障碍、意识障碍）的患者；2、中度以上老年痴呆患者；3、植物人；4、截瘫患者。护理依赖程度按照原国家技术监督局颁布的职工工伤与职业病致残程度鉴定标准分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖。按照社会福利机构设置要求，本办法参照完全护理依赖程度和大部分护理依赖程度执行。以下生活自理范围五项均需护理者为完全护理依赖；五项中三项及以上需要护理者为大部分护理依赖。生活自理范围主要包括：1）进食；2）翻身；3）大、小便；4）穿衣、洗漱；5）自我移动等五项。第三十七条 住院康复、老年护理定点医疗机构在本市实行资格准入制度，外市医疗机构暂不纳入定点范围。第三十八条 符合住院康复、老年护理收治条件参合人员的住院费用，新