2015年执业药师考试药二“血液系统疾病用药『溶栓药』”考纲归纳

药二“血液系统疾病用药溶栓药” 考纲归纳溶栓药是促进纤维蛋白溶解药物。纤溶系统由纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物和纤溶抑制物组成。溶栓酶为促纤维蛋白溶解剂或纤溶酶原的直接激活剂（除链激酶外）。溶栓酶可用于急性心肌梗死，血流不稳定的急性大面积肺栓塞，急性缺血性脑卒中。一、分类类别 代表药物非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶、尿激酶特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶、瑞替普酶二、药理作用与临床评价1.作用特点：（1）尿激酶：静脉注射后，15min 达高峰，半衰期 20min，肝功能不全者其半衰期有所延长，停止给药后数小时溶栓作用消失。对新产生的血栓溶栓效果较好。（2）链激酶静脉给药后迅速分布全身，15min 后主要分布于肝、肾、胃肠道，不通过胎盘，静脉给药后的溶栓效果可持续 2436h。链激酶溶栓作用无选择性，降解纤维蛋白凝块，也降解纤维蛋白原和其他血浆蛋白。（3）阿替普酶选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，故不产生应用链激酶时常见的出血并发症。静脉给药治疗急性心肌梗死时，可使阻塞的冠状动脉再通。静脉注射后迅速自血中清除，用药 5min 后，血中清除达 50%。（4）瑞替普酶与二代溶栓酶相比，具有下列作用优势：血浆半衰期长，栓塞开通率高，给药方便。 具有较强的、特异的纤维蛋白选择性，可与纤维蛋白结合，迅速产生对纤溶酶原激活的催化作用。给药较方便，可以为抢救患者赢得时间。 全身纤溶活性小于链激酶，但大于阿替普酶。 治疗时间窗宽，溶栓效果好且安全。瑞替普酶采用 10MU 缓慢静脉注射 23min 以上，间隔 30min 可重复 1 次。2.典型不良反应：常见表浅部位的出血；严重出血者可死亡。严重出血发生率 1%5% ，其中脑出血发生率一般不足 1%；偶见溶血性贫血，黄疸及 ALT 升高；溶栓后继发性栓塞（肺栓塞、脑栓塞或胆固醇栓塞等）、过敏反应。3.禁忌证：活动性内脏出血（月经除外）；既往有出血性脑卒中史；1 年内有缺血性脑卒中或脑血管事件（包括 TIA）；颅内肿瘤；可疑主动脉夹层；严重且不能控制的高血压（170/110mmHg）；1 个月有外伤或择期手术者；较长时间（10min）心肺复苏；不能压迫的大血管穿刺；近期（24 周）有脏器出血史者；活动性消化性溃疡；已知出血倾向或目前正在使用抗凝血药；糖尿病合并视网膜病变；感染性心内膜炎、二尖瓣病变伴心房颤动且怀疑有左心房内血栓；严重肝功能或肾功能不全。4.药物相互作用：一般可皮下注射低分子肝素。若肝素静脉滴注，需监测凝血活酶时间（APTT ），以调整剂量；溶栓药与华法林、抗血小板药、肝素和其他影响凝血的药物合用，可增加出血的危险；使用某种溶栓药溶栓治疗，血管再通后，若再次发生梗死，可用其他溶栓药；3链激酶、尿激酶溶栓治疗应与阿司匹林联用，可增加疗效，且不显著增加严重出血的发生率。三、用药监护1.监测出血(1)要严格选择适应证和禁忌证，事先建立好静脉通路，开始输注溶栓药后禁止肌内注射给药操作。(2)妊娠及哺乳期妇女，分娩 10 天内产妇，进行过组织活检、静脉穿刺、大手术的患者，严重胃肠道出血患者，极有可能出现左心血栓者(如二尖瓣狭窄伴心房纤颤) 患者，亚急性感染性心内膜炎患者，继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血障碍者，脑血管病患者，糖尿病性出血性视网膜病者及老年人均应权衡利弊后慎用。(3)溶栓的疗效均需后继的肝素维持。(4)应用前，应测定患者的血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)及优球蛋白溶解时间(ELT)。(5)用药期间应密切观察患者反应。(6)必须严密监测溶栓后发生再灌注性心律失常，必要时给予治疗。2.监护溶栓药的治疗时间窗急性脑卒中发作后，闭塞动脉供血区中心部分缺血严重，梗死将在 60min 内形成。尽早用药可恢复组织供血、修复和缩小脑梗死面积，采取脑保护措施减轻再灌注损伤且新形成的血栓较易溶解。四、主要药品尿激酶基典医保（甲）【适应证】血栓栓塞性疾病的溶栓治疗；人工心瓣手术后预防血栓形成。【注意事项】尿激酶中加入人体白蛋白作为稳定剂，比加入甘露醇具有更高的长期稳定性。链激酶典医保（甲）【适应证】急性心肌梗死等血栓性疾病。【注意事项】（1）急性心肌梗死患者应尽早开始，争取发病 12h 内开始治疗。（2）一年内不宜重复给药。阿替普酶典医保（乙）【适应证】急性心肌梗死、血流不稳定的急性大面积肺栓塞、急性缺血性脑卒中的溶栓。【注意事项】（1）不适用于 18 岁以下及 80 岁以上的急性脑卒中患者。（2）妊娠期妇女及产后 2 周以及 70 岁以上患者慎用。用药期间宜监测心电图。药液在冷处可保存 24h；30室温下可保存 8h。不宜与其他药物