2015高血压、糖尿病、高危人群干预计划及实施方案

2015 年高血压、糖尿病、高危人群干预计划及实施方案糖 尿 病 可 以 防 治 ， 前 提 是 尽 早 确 定 糖 尿 病 危 险 人 群 ， 早 期 进 行 管 理 、 教 育 和 治 疗 ， 而 且要 医 患 联 手 。为 此 ， 中 心 针 对 糖 尿 病 特 点 实 施 了 五 项 糖 尿 病 干 预 计 划 ：一 、 饮 食 干 预 ： 根 据 病 人 身 高 、 体 重 、 生 活 习 惯 、 工 作 方 式 等 为 病 人 开 出“饮 食 处 方 ”；二 、 运 动 干 预 ： 根 据 病 人 身 体 情 况 为 病 人 开 出“运 动 处 方 ”；三 、 药 物 干 预 ： 向 病 人 宣 传 药 物 作 用 、 进 食 与 服 药 的 关 系 等 ；四 、 知 识 教 育 ： 定 期 邀 请 患 者 及 家 属 来 院 听 取 知 识 讲 座 ， 解 答 病 人 疑 问 ；五 、 跟 踪 随 访 ： 对 体 重 超 重 、 高 脂 血 症 、 高 血 压 等 高 危 人 群 进 行 筛 查 ， 为 每 位 糖 尿 病 病 人建 立 健 康 档 案 ， 对 病 人 血 糖 、 血 脂 、 血 压 、 糖 耐 量 等 指 标 进 行 动 态 观 察 ， 以 尽 早 发 现 并 发症 ， 给 予 积 极 治 疗 。干 预 措 施 的 落 实 ， 主 要 是 提 高 了 患 者 对 糖 尿 病 知 识 的 认 识 和 对 治 疗 的 依 从 性 ， 筛 查 出大 量 糖 尿 病 前 期 病 人 ， 达 到 了 早 诊 断 、 早 治 疗 的 目 的 。高 血 压 流 行 是 一 个 群 体 现 象 ， 群 体 的 疾 病 应 该 用 群 体 的 方 法 来 防 治 。 控 制 高 血 压 最 有效 的 方 法 是 社 区 防 治 。 社 区 防 治 应 采 用“高 危 人 群 策 略 ”（ 只 对 高 血 压 病 人 进 行 检 出 、 治 疗 减少 并 发 症 ） 和 “全 人 群 策 略 ”（ 对 全 体 人 群 进 行 预 防 ， 减 少 发 病 ） 相 结 合 的 方 法 。社 区 高 血 压 防 治 计 划 的 根 本 目 的 是 ： 在 社 区 人 群 中 实 施 以 健 康 教 育 和 健 康 促 进 为 主 导 ，以 高 血 压 防 治 为 重 点 的 干 预 措 施 ， 提 高 整 个 人 群 的 健 康 水 平 和 生 活 质 量 。 其 主 要 目 标 是 在一 般 人 群 中 预 防 高 血 压 的 发 生 ； 在 高 危 人 群 中 降 低 血 压 水 平 ， 提 高 高 血 压 病 人 的 管 理 率 、服 药 率 和 控 制 率 ， 最 后 减 少 并 发 症 的 发 生 。一 、 健 康 教 育社 区 控 制 计 划 成 功 的 三 个 关 键 因 素 是 ： 公 众 教 育 、 专 业 人 员 教 育 和 高 血 压 病 人 教 育 。全 社 区 和 个 人 的 参 与 是 防 治 计 划 成 功 的 关 键 ， 主 要 方 法 是 面 对 面 的 教 育 （ 常 用 于 高 危 人 群 ）和 利 用 媒 体 （ 常 用 于 全 人 群 ） 进 行 教 育 。 对 高 血 压 病 人 进 行 面 对 面 咨 询 可 提 高 他 们 的 健 康知 识 、 技 能 、 自 信 心 和 配 合 治 疗 的 顺 从 性 。 可 使 用 电 话 作 为 咨 询 工 具 。 优 良 的 健 康 教 育 材料 是 基 础 ， 文 字 简 练 ， 短 小 精 悍 ， 通 俗 易 懂 ， 深 入 浅 出 ， 主 题 突 出 ， 标 题 醒 目 ， 形 式 多 样 。广 播 和 电 视 等 传 媒 是 开 展 健 康 教 育 的 有 力 手 段 ， 应 充 分 利 用 。 内 容 要 适 合 当 地 情 况 和 群 众接 受 能 力 ， 力 求 通 俗 ， 科 学 ， 形 式 多 样 ， 寓 教 于 乐 。 争 取 收 视 率 高 的 时 间 播 放 ， 同 一 信 息可 反 复强 化 。二 、 人 员 培 训专 业 人 员 的 培 训 主 要 通 过 举 办 高 血 压 防 治 最 新 进 展 学 习 班 和 研 讨 会 ， 使 专 业 人 员 能 不断 更 新 知 识 ， 及 时 掌 握 最 新 的 研 究 进 展 和 治 疗 方 法 。 一 项 社 区 控 制 计 划 的 领 导 人 还 应 掌 握更 全 面 的 防 治 技 能 ， 这 包 括 ：1、 对 社 区 基 本 情 况 和 人 口 、 疾 病 以 及 危 险 因 素 的 了 解 ；2、 制 定 防治 计 划 ， 内 容 包 括 背 景 、 目 标 、 策 略 、 干 预 活 动 、 评 估 和 经 费 预 算 等 ；3、 宣 教 材 料 的 设 计 和 制作 ； 4、 调 查 统 计 方 法 ； 5、 计 划 效 果 评 价 。非 专 业 人 员 要 重 点 讲 述 防 治 计 划 的 目 的 和 意 义 及 教 给 他 们 血 压 测 量 的 标 准 方 法 。 高 血压 病 人 的 家 属 应 该 了 解 更 多 的 关 于 高 血 压 病 的 知 识 。 三 、 改 变 不 良 环 境不 良 环 境 是 指 对 人 们 健 康 有 害 的 物 理 环 境 （ 如 污 染 ） 和 社 会 环 境 （ 主 要 是 不 良 生 活 方式 ， 如 吸 烟 、 过 度 饮 酒 、 暴 饮 暴 食 、 脂 肪 和 盐 摄 入 过 多 、 缺 少 运 动 和 精 神 压 力 过 大 等 等 ）。 改 变 环境 要 靠 政 府 行 为 和 个 人 行 为 两 方 面 结 合 起 来 。 政 府 行 为 包 括 有 关 的 政 策 、 法 规 和 制 度 ， 个人 行 为 主 要 通 过 健 康 教 育 提 高 卫 生 知 识 ， 改 变 不 良 个 人 生 活 习 惯 和 行 为 以 及 培 养 良 好 的 自我 保 健 行 为 和 方 法 。 应 鼓 励 食 品 工 业 开 发 低 脂 食 品 和 实 用 的 低 钠 盐 ， 生 产 无 酒 精 饮 料 以 及推 广 食 品 营 养 成 分 标 签 。 取 消 烟 草 和 香 烟 生 产 目 前 还 为 时 过 早 ， 但 也 要 采 取 措 施 逐 步 加 以 限 制 。 四 、 高 血 压 病 人 的 检 出 、 治 疗 和 随 访高 血 压 病 人 检 出 的 主 要 方 法 有 三 种 ：1、 医 疗 时 病 人 登 记 ； 2、 医 院 首 诊 病 人 测 血 压 制 度 ；3、人 群 筛 查 。 为 预 防 高 血 压 对 社 区 中 的 成 年 人 （ 主 要 是35岁 以 上 ） 进 行 血 压 筛 查 效 果 肯 定 ， 其优 点 是 通 过 它 可 以 进 行 大 范 围 的 健 康 教 育 ， 但 不 提 倡 单 纯 为 取 得 患 病 率 而 进 行 筛 查 。 要 使高 血 压 患 者 得 到 恰 当 有 效 的 治 疗 并 详 细 做 好 随 访 记 录 。 原 则 上 用 药 物 治 疗 的 高 血 压 病 人 应长 期 服 药 ， 但 根 据 情 况 可 调 整 用 药 。 疾 病 及 危 险 因 素 监 测 ： 对 防 治 区 进 行 疾 病 （ 主 要 是 心 、 脑 、 肾 并 发 症 ） 监 测 和 危 险 因素 水 平 监 测 。五 、 社 区 防 治 计 划 的 评 估一 项 社 区 防 治 计 划 的 评 估 就 是 对 干 预 措 施 的 效 果 进 行 评 价 ， 所 需 信 息 和 评 估 指 标 如 下 ：信 息 主 要 有 ： 1、 基 线 资 料 ， 包 括 人 口 数 和 分 布 ， 干 预 前 后 危 险 因 素 水 平 ， 政 策 环 境 情况 ， 干 预 实 施 的 有 利 和 不 利 因 素 ；2、 进 行 各 种 活 动 的 记 录 ， 包 括 活 动 的 名 称 、 时 间 、 地 点 、参 加 人 数 和 结 果 等 ； 3、 疾 病 和 行 为 监 测 资 料 ；4、 病 人 管 理 前 后 随 访 资 料 。常 用 评 价 指 标 主 要 有 ： 1、 政 策 环 境 改 变 实 施 情 况 的 指 标 ；2、 干 预 执 行 的 次 数 、 范 围 和 质 量 ；3、 干 预 活 动 参 与 率 和 覆 盖 率 ；4、 人 群 对 高 血 压 防 治 的 知 识 、 态 度 和 行 为 改 变 率 ；5、 高 血 压 病 人的 随 访 管 理 率 、 治 疗 率 、 服 药 率 和 控 制 率 ；6、 疾 病 （ 重 点 是 冠 心 病 和 脑 卒 中 ） 发 病 和 死 亡 监测 结 果 ； 7、 危 险 因 素 （ 主 要 是 血 脂 、 吸 烟 、 体 重 和 运 动 等 ） 监 测 结 果 ；8、 病 人 医 疗 费 用 的 增 减 。社 区 防 治 计 划 的 重 点 为 生 活 的 指 导 。六 、 生 活 方 式 的 指 导 生 活 方 式 指 导 ： 许 多 资 料 表 明 ： 一 些 心 血 管 疾 病 如 冠 心 病 、 高 血 压 、 脑 卒 中 的 发 病 除 遗传 原 因 外 更 重 要 的 与 生 活 方 式 有 关 。 这 些 与 生 活 方 式 有 关 的 一 些 危 险 因 素 ， 直 接 影 响 高 血压 的 发 病 和 预 后 。 目 前 在 若 干 致 高 血 压 的 危 险 因 素 中 除 遗 传 、 年 龄 和 种 族 等 因 子 尚 无 法 改变 外 ， 其 它 一 些 因 素 是 可 以 通 过 改 变 生 活 方 式 而 改 变 的 ， 在 生 活 指 导 的 基 础 上 加 上 必 要 的药 物 治 疗 ， 不 仅 可 以 使 高 血 压 的 患 者 血 压 控 制 、 改 善 预 后 ， 同 时 可 减 缓 人 群 平 均 血 压 随 年龄 而 增 长 的 速 度 ， 达 到 减 少 高 血 压 、 脑 卒 中 与 冠 心 病 发 病 的 目 的 。 综 合 干 预 的 结 果可 获 得 人 群 高 血 压 控 制 率 升 高 ， 血 压 均 值 下 降 达 到 脑 卒 中 、 冠 心 病 发 病 和 死 亡 率 降 低 的 良好 效 果 。1 生 活 方 式 指 导 的 策 略对 人 群 生 活 方 式 的 指 导 ， 既 可 用 于 已 患 高 血 压 或 还 伴 有 其 它 致 心 血 管 病 危 险 因 素 的 高危 对 象 ， 同 时 也 可 用 于 广 大 健 康 人 群 。 通 过 采 用 健 康 的 生 活 方 式 如 减 重 、 限 盐 、 限 酒 等 不仅 使 部 分 高 血 压 患 者 不 必 采 用 或 减 少 药 物 剂 量 而 血 压 得 到 控 制 ， 更 为 重 要 的 是 如 果 广 大 群众 普 遍 改 变 不 良 生 活 习 惯 ， 采 用 心 血 管 病 的 一 级 预 防 ， 若 干 年 后 ， 心 血 管 病 发 病 和 死 亡 率且 定 可 降 低 ， 人 民 身 体 素 质 必 然 会 增 强 ， 其 社 会 效 益 和 经 济 效 益 则 是 非 常 巨 大 的 。 当 然 对某 些 轻 中 度 危 险 的 及 以 上 的 高 血 压 患 者 ， 在 生 活 指 导 的 基 础 上 还 是 需 要 采 用 降 压 药 物 治 疗 。评 价 生 活 方 式 的 指 导 是 否 成 功 可 依 据 ： 人 群 对 高 血 压 的 知 晓 率 、 测 压 率 、 服 药 率 、 控制 率 是 否 升 高 ， 目 标 人 群 中 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平 是 否 下 降 ， 高 血 压 患 者 是 否 减 少 药 物 剂量 或 种 类 ， 致 心 血 管 病 的 其 它 危 险 因 素 的 水 平 是 否 有 下 降 ， 人 群 中 与 高 血 压 有 关 的 心 血 管病 如 脑 卒 中 、 冠 心 病 等 的 发 病 率 和 死 亡 率 是 否 有 降 低 。2 生 活 方 式 指 导 的 具 体 内 容生 活 方 式 的 指 导 内 容 应 包 括 （1） 健 康 教 育 与 卫 生 促 进 。 （2） 改 变 不 良 生 活 方 式 ， 采 用 健 康的 生 活 习 惯 。 （ 3） 注 意 对 高 血 压 患 者 的 检 出 。 （4） 加 强 随 访 与 复 查 。 七 、 健 康 教 育 与 卫 生 促 进通 过 各 种 途 径 的 健 康 教 育 和 宣 传 以 提 高 各 级 领 导 、 医 疗 卫 生 人 员 和 广 大 群 众 对 高 血 压的 认 识 ，包 括 ： 什 么 叫 高 血 压 和 测 血 压 的 重 要 性 ； 不 论 有 无 自 觉 症 状 ， 血 压 增 高 对 健 康 都有 害 ， 易 引 起 脑卒 中 和 心 脏 病 ， 但 经 过 适 当 治 疗 常 能 得 到 控 制 ； 大 多 数 患 者 需 要 长 期 坚 持 治 疗 ； 高 血 压 在一 定 程 度 上 可 以 得 到 预 防 。 促