概述甲状腺功能亢进症

概述甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是较常见的内分泌疾病。本病多见于女性。可分原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤三种。血中甲状腺素明显升高。 病因原发性甲亢，多数认为是自身免疫性疾病，以中青年女性为多见。甲状腺大多呈弥漫对称性肿大，往往同时呈突眼征。继发性甲亢指在单纯性结节性甲状腺肿基础上，以生结节分泌大量甲亢腺素（），造成甲亢症状。 症状 1.病人有消瘦、易出汗、食量过多、情绪易激动、失眠等症状。 2.甲状腺可呈弥漫性肿大伴突眼，或甲状腺有多发结节?蚋吖 芟倭觥? 检查甲亢的检查项目包括以下几个方面：（1）了解机体代谢状态的项目：基础代谢率（BMR）测定;血胆固醇、甘油三脂及尿肌酸测定。（2）了解血清甲状腺激素高低的项目：血清总 T3（TT3）测定，血清总T4（TT4）测定，血清游离 T3（FT3）测定，血清游离 T4（FT4）测定，血清反 T3（yT3）测定。（3）了解垂体一甲状腺轴调节的项目：甲状腺吸 131 碘率及甲状腺抑制试验（包括 T3 抑制试验和甲状腺片抑制试验），血清超敏促甲状腺激素测定（STSH），促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH 兴奋试验）。（4）了解甲状腺肿大情况的项目：甲状腺 B 型超声检查，甲状腺放射性核素显影检查等。（5）甲状腺免疫学检查：促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定（TRAb）等;甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb）;甲状腺微粒体抗体（TMAb）或抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）测定。（6）了解甲状腺病变性质的项目：甲状腺细针穿刺活检。 治疗甲亢有三种标准的治疗方法可供选择：一、抗甲状腺药物所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶;咪唑类中的地巴唑与甲亢平等。硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药物的药理作用在于阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍碘与酷氨酸的结合，阻抑甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶还可抑制外周组织中的 T4 转化为 T3。本类药物口服容易吸收。吸收后分布于全身组织中，并能通过胎盘，在乳汗中的浓度为血液浓度的 3 倍。药物主要在肮脏代谢，单剂口服半衰期为 12 小时。约60药物在体内破坏，其余多以结合的形式自尿中排泄。肝、肾功能不良者，剂量应酌减。（一）适应证病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者;20 岁以下青少年及儿童、老年患者;妊娠妇女;甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性 131 碘治疗者;手术治疗前准备;辅助放射性 131 碘治疗;伴突眼症。（二）剂量及疗程治疗的初始阶段，剂量应按病情的轻重决定，甲基或丙基硫氧嘧啶为 150450mg/d，他巴唑或甲亢平为 1045mg/d，分 23次口服，至症状缓解，BMR 降至20以下，或 T3、T4 恢复正常是可减量，每次甲基硫氧嘧喧减 50100mg，他巴唑或甲亢平减510mg，每日 23 次。症状完全消除，BMR 正常时，即可转入最小的剂量继续治疗，甲基或丙基硫氧嘧啶为每日 50100mg，他巴唑或甲亢每日为 510mg，至少维持 132 年，甚至可延长至 2年或 2 年以上，而剂量还可更小。治疗中，可能出现症状缓解消失，而突眼反而加重的现象，这可能是由于血 T3、T4 下降，TSH 升高的结果，此时可适当加服甲状腺激素的释放而储存于甲状腺腺泡内，从而延缓了抗甲状腺药物的显效。而且停药后复发率高。（三）副作用一般不良反应有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状。可对症处理或适当减少用量。过量应用可赞成甲状腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水肿，停药后大多可以自愈。粒细胞减少和粒细胞缺乏，常见于初用药后 13 月内或再次用药后 12 周，应注意患者服药期间有无发热、咽痛、肌痛、虚弱和感染症状，一旦发现上述表现应立即停药，作白细胞检查，一般情况下，应定期检查白细胞，如白细胞低至 3109L（3000mm3)或粒细胞低于 15109L（1500mm3)时应停药治疗，回升后改用其他抗甲状腺药物。药疹，多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可用抗组织胺药治疗，必要时停药或改用其他抗甲状腺药物。若发生剥脱性皮炎，应立即停药并作相应处理。治疗 12 年后，如小剂量抗甲状腺药物能维持疗效，甲状腺缩小，血管音消失，突眼减轻，血清 T3、T4 正常，甲状腺吸 131 碘率能被甲状腺激素抑制，血循环中 TSAb 转为阴性或滴度明显下低，可试行停药，继续观察。治疗后复发的患者，平均多在停药后一年内发生，故停药后应定期复查，特别是血循环中甲状腺自身抗体的检查，必要时可作 TRH 试验。抗甲状腺药物作用缓慢，不能迅速控制甲亢的多种症状，尤其是交感神经兴奋性增高的表现。因此,在治疗初期，可联合应用阻滞剂心得安，1020mg，一日 23 次，以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状。心得安还适用于甲亢危象和甲状腺手术或放射性碘治疗前的准备;对急收性甲亢性肌病也有一定效果。对患有支气管哮喘，房室传导阻滞、心动不良和妊娠患者禁用。在减药期开始时，可适当加服小剂量甲状腺制剂，如甲状腺片2040mg，一日一次，或甲状腺素 50100g，每日一次，以稳定下丘脑垂体甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重。二、放射性 131 碘治疗甲状腺有高度浓聚 131 碘能力，131 碘衰变时放出 和 射线（其中 99为 射线）， 射线在组织内的射程仅为 2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人 131 碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为 34 天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。放射性 131 碘治疗虽然有效，但其困难是准确地计算服用的剂量，以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度。所给的放射剂量取决于若干的因素：所给 131 碘的放射强度;甲状腺摄取 131碘的强度和剂量;放射性 131 碘在腺体内停留时间的长短;甲状腺大小的估计是否准确;甲状腺对放射性碘的敏感度，因人而异，且无法测定。（一）适应证年龄在 35 岁以上;甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者;对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者;同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者;功能自主性甲状腺腺瘤。（二）禁忌证妊娠或哺乳妇女;年龄在 20 岁以下者;有重度肝、肾功能不全者;周围血白细胞数3.0109/L(3000/mm3)，或粒细胞数1.5109/L(1500mm3);重度甲亢患者及甲亢危象;重度浸润性突眼症;除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢，（三）剂量和用法根据估计的甲状腺重量，可计算 131 碘的口服最大剂量，计算方法如下： 131 剂碘量（MBq）甲状腺重量（g）每克甲状腺组织需要的 131I 量（MBq/g）甲状腺最高摄 131 碘率（）式中每克甲状腺组织需要的 131 碘量为 2.63.7MBq(70100Ci/g）。甲状腺中度肿大，病情中等，有效半衰期在 4 天以上者，一般给 2.96MBq(80Ci/g。下列情况应增量：甲状腺较大且硬;病程长，长期用药物治疗效果不佳者;有效半衰期短;年龄大;第一疗程效果不理想，第二疗程应酌情加量。反之，凡病程短、未经药物治疗、年龄小、甲状腺不大和手术后复发者剂量应酌减。按上式计算的辐射吸收剂量约为 60100Gy(600010000rad)。（四）治疗副反应少数患者在服131 碘后 12 周内有轻微反应，主要为乏力，头晕、食欲下降、胃部不适、恶心、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等，一般数天后即可消失。服 131 碘后甲状腺血管通透性增加，大量甲状腺素可以进入到血循环中，以致在最初二周内甲亢症状可有加重。（五）治疗效果服药 23 周，甲亢症状逐渐减轻，甲状腺缩小，体重增加。131 碘的治疗作用一般可持续 36 个月，所以第一疗程疗效不满意者，至少要间隔 6 个月才能进行第二次治疗。一次治疗的治愈率约为 5080，总的有效率在 90以上，复发率 14部分患者在治疗后 26 个月可发生一过性甲状腺功能低下，多数症状较轻，69 个月内可自行缓解，部分病人可发展为永久性甲减症。个别患者可诱发危象，因此，必须注意服 131 碘前的抗甲状腺药物的防治。浸润性突眼征于 131 碘治疗后可恶化，但亦有好转的。三、手术治疗甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一，多数患者可得以根治，且可使自身免疫反应减弱，复发率较低。（一）适应证药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达 2 年以上而无效的患者;甲状腺肿大明显，特别是有结节性的或有压迫症状的;药物治疗后又复发的甲亢;有药物毒性反应，不能坚持用药的患者。（二）禁忌证甲状腺肿大不明显，症状亦较轻者;甲亢症状重而未控制，手术中或手术后有发生危象可能的患者;甲状腺次全切除后复发者;高度突眼，手术后有可能加重者;年老体弱，合并有心、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。（三）术前准备术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢，使其心率80 次分，血清 T3、T4 及 BMR 基本正常。手术前二周应加服复方碘溶液，每日三次，每次 35 滴，现多用复方碘溶液加心得安做术前准备，术中出血少，术后不易发生危象。心得安剂量为 1020mg，每 8 小时一次口服。（四）手术并发症术后并发症主要有伤口出血，感染、甲状腺危象，喉返神经损伤，手足搐搦症，甲状腺功能低下（约 1015）与突眼恶化等。四、合并症的治疗（一）浸润性突眼大多数 Graves 病患者的眼征无需特别治疗，当甲状腺功能逐步正? 螅 壅饕嘀鸩胶米 偈 玫难壅鞑凰婕鬃聪俟 艿幕指炊 米 从腥涨骷又卣摺虼嗽谘裰瘟品桨甘保 庠劳谎鄱窕 谎垩现卣咭话悴灰诵惺质踔瘟坪头派湫?31 碘治疗。比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施 1?劬 骱谘劬捣乐骨抗庥氤就链碳劬 呤庇每咕 匮鄹嗖餮壅郑 悦饨悄抖 悄住嘌壅挚杉跚岣粗妗哒怼脱我 郴蚋岳 蚣量梢约跚崴 住?.5%甲基纤维素或 0.5%氢化可的松对减轻刺激症状效果较好。严重病例如严重的角膜暴露时，可考虑眼睑缝合术。特别严重的病例，经各种治疗无效时，可用眶内减压术。 2强的松 1040mg，每日 3 次，对早期病例有一定疗效，症状好转后可逐渐减量并改用维持量，每日 520mg，也可隔日给最小剂量，最后停用。 3其它免疫抑制剂，如环胞霉素 A，环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁，CB1348），6MP 等均可试用。 4甲状腺片，每日 40120mg，与抗甲状腺药合用，以调整垂体甲状腺轴功能。 5球后或垂体放射治疗放射线对敏感的淋巴细胞起抑制作用，可减轻眶内球后浸润。在上述激素治疗无效后，方可考虑，本法疗效不肯定，尚有发生垂体功能减退之虞，故少采用。（二）局部粘液性水肿小范围或轻度的粘液性水肿无需治疗;广泛而重的，甚至影响行走或有不适感的粘液性水肿，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，疗效较好，治疗需维持一年，停药后可能复发。对倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松（氟羟脱氢皮质醇，氟羟泼尼松龙，氟羟强的松龙）。此外，红斑剂量的紫外线照射可能改善症状。（三）甲状腺危象本症应着重于预防，尤其是手术前的准备与发生感染后的预防措施，一般预防效果较好。若一旦发生，即应紧急处理： 1降低血循环中甲状腺激素的浓度抑制 T3、T4 合成和由 T4 转化为 T3 的药物，以丙基疏硫氧嘧啶为首先，首剂 600mg 口服或经胃管注入，如无此药可用相当量的甲基硫氧嘧啶 600mg 或他巴唑、甲亢平 60mg，此后前二者200mg，或后二者 20mg，一日三次。在应用上述药物后，再加用复方碘溶液，首剂 3060 滴，以后每 68ihjf510 滴，或用碘化钠 0.51.0 克加入液体中静滴 1224 小时。碘制剂可阻抑 T3、T4从甲状腺释放入血。 2降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应 肾上腺素能受体阻滞剂，心得安 4080mg，每 68 小