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附件河南省农民专业合作社示范社申报书农民专业合作社全称：通讯地址：邮政编码：联系电话：法定代表人姓名：市级主管部门： 县级主管部门： 联 系 人： 联 系 人：联系电话： 联系电话：填 报 日 期：河南省农业厅制2一、农民专业合作社基本情况申报单位全称详细通讯地址 邮政编码法定代表人姓名 联系电话法定代表人身份 手机号码成员人数 带动农户数量是否为市级示范合作社是否获得过财政资金扶持注册登记部门 产品商标名称注册登记时间 主要经营产品成员出资总额(万元) 主要服务内容购买 销售 加工 运输 贮藏 技术、信息 其他 主要组织形式从事何种产品加工村集体兴办 农技服务组织兴办 龙头企业带动兴办 供销合作组织兴办 个人兴办 分类 包装 加工 贮藏 运输 产品主要销往地区本县 本地市 本省 省外 境外 基地、产品获得何种认证获得哪级名牌产品是否制定实施生产质量标准是否从事营销活动32009 年底资产总额（万元） 出资人数2009 年经营服务总收入（万元）货币出资金额（元）2009 年可分配盈余总额（万元）出资情况非货币出资金额（元）2009 年按交易量（额）比例返还盈余总额（万元）2009 年出资分红总额（万元）成员人均增收（元） 带动农户户均增收（元）出资数量前 3 名成员的出资额（万元）申报单位所在地县级主管部门名称联系人 联系电话说明：表中有 符号的项目，请在 上打。4成立和发展情况5二、审核意见合作社意见 法定代表人签名： 单位公章：年 月 日县级主管部门意见负责人签名： 单位公章：年 月 日市级主管部门意见负责人签名： 单位公章：年 月 日三、附件申报的农民专业合作社须报送以下材料的复印件：1、章程；2、工商营业执照正本；3、各项管理制度；4、2009 年资产负债表和收益分配表；5、成员构成名单和成员出资清单；6、获得的名特优产品证书、有机食品、绿色食品、无公害产品或相应基地认证证书；7、工商行政管理部门核准的产品注册商标证书；8、合作社获得的市级表彰的相关文件。6注 意 事 项（一） 申报书采用 A4 纸打印，填报内容采用 4 号仿宋字体，可加页。（二）按照申报书设计的栏目内容、格式和前后顺序填写。（三）农民专业合作社的“详细通讯地址” 、 “联系电话”等内容，必须以申报农民专业合作社的实际情况填写。（四） “法定代表人身份”指其在本合作组织之外所从事的职业或职务，如农技中心主任、农技推广员、公司企业管理人员、个体工商户、农民等。（五） “成立和发展情况”字数控制在 1000 字以内。（六）农业人口指居 住 在 农 村 或 集 镇 ， 从 事 农 业 生 产 ， 以 农业 收 入 为 主 要 生 活 来 源 的 人 口 。 农 业 人 口 也 包 括 从 事 农 业 以 外的 活
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