气管内插管术2

气管内插管术（endotracheal intubation，ET ）是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。常用于气管内麻醉和危重病患者的抢救。1适应症1 呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加压给氧和辅助呼吸者。2 全身麻醉时便于呼吸道管理和气管内给药。3 心跳呼吸骤停行心肺脑复苏者。4 呼吸道分泌物不能自行咳出，需气管内吸引者。5 胃内容物反流误吸入肺内，需气管内吸引者。6 婴幼儿气管切开前需气管内插管定位者 1。2禁忌症1. 绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。2. 相对禁忌证：1) 呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。2) 并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。3) 主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致 动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。4) 鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。5) 操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证 2。3方法气管内插管方法有多种，大致可分三大类，见表 1。临床上常规的插管方法是经口明视插管法，其它方法主要为病情需要而设计，可酌情选用。表 1 气管内插管方法的分类1. 根据插管途径 1) 经口腔插管法2) 经鼻腔插管法3) 经气管造口插管法2. 根据插管前的麻醉方法 1) 诱导插管法2) 清醒插管法3) 半清醒管法3. 根据是否显露声门 1) 明视插管法2) 盲探插管法4检查与评估气管内插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：（1）选用何种插管途径（经口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；（2）是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决 3。5插管前需准备的物品1. 选择合适的气管导管；2. 准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；3. 准备麻醉面罩和通气装置；4. 听诊器、脉搏氧饱和度监测仪。6如何实施经口明视插管术借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。1) 先将病人头后仰，若病人口未张开，可用右手拇指对着下牙列，示指对着上齿列，以旋转力量启开口腔。2) 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，徐徐向前推进，显露腭垂（悬雍垂），再略向前深入，使弯形喉镜窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后依靠左臂力量将喉镜向上、向前提起，增加舌骨会厌韧带的张力即可显露声门。如系直型喉镜，其前端应挑起会厌软骨，显露声门。3) 当声门暴露清楚后，以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，使其前端自右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为 45 cm，导管尖端至门齿的距离约 1822 cm。安置牙垫，退出喉镜。经鼻明视插管术本法基本上与明视经口插管法相同，但有下列几点不同之处。1) 插管前先滴液体石蜡入鼻腔，导管前端外涂以滑润剂。清醒插管者需作鼻腔内表面麻醉。2) 掌握导管沿下鼻道推进的操作要领，即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。3) 鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离。当导管推进至上述距离后，用左手持喉镜显露声门。右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。4) 经鼻导管容易在鼻后孔位置出现屈折，处理困难。为此，对导管的质地应事先检查，选用坚韧而有弹性、不易折屈和压扁的导管。经鼻盲探插管术将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。1) 应首先检查鼻腔通畅无异常，插管时必须保留较大通气量的自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。2) 以 1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入 3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。3) 选用合适管径的气管导管，在导管外部涂上石蜡油或局麻药膏，右手持管，将导管自鼻孔缓慢送入。需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最强的部位时，缓缓推进导管入声门。4) 在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。5) 如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。清醒气管内插管术利用 1%丁卡因喷雾咽喉、气管施行粘膜表面麻醉，在病人神志清醒的状态下进行气管内插管，称“清醒气管内插管 ”，简称“清醒插管” 。当病人在全身麻醉下插管不够安全时，可选用清醒插管。1) 表面麻醉：清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉，包括咽喉黏膜表面麻醉和气管黏膜表面麻醉。 咽喉黏膜表面麻醉：用 1%丁卡因或 4%利多卡因，掌握循序渐进、分 3 次喷雾的程序：先喷舌背后半部及软腭 23 次；隔 12 min 后，嘱病人张口发 “啊”声，作咽后壁及喉部喷雾；隔 12 min 后，用喉镜片当作压舌板轻巧提起舌根，将喷雾器头对准喉头和声门，在病人深吸气时作喷雾。三次喷雾所用的 1%丁卡因或 4%利多卡因总量以 23 ml为限。 气管黏膜表面麻醉：有两种方法：a) 经环甲膜穿刺注药法：在完成咽喉表麻后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间，摸出环甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有 1%丁卡因或 4%利多卡因 2 ml、带有23 号注射针头的注射器，按垂直方向刺过环甲膜进入气管内 0.5 cm。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱病人深呼吸，在呼气末、吸气始之际作快速注入表麻药；或嘱病人暂时屏气，作缓慢注入表麻药。此时病人往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜和其后壁，需迅速退针。本法的表麻效果确实可靠，适用于张口困难病人，但易激惹病人呛咳和支气管痉挛，为避免此类痛苦，可改用下法。b) 经声门注药法：在完成咽喉表麻后，术者用左手持喉镜显露声门，右手持盛有 1%丁卡因或 4%利多卡因 2 ml、前端带有截断成 810 cm 的旧硬膜外导管的注射器，在直视下将导管前端插过声门送入气管上段，然后边旋转注射器、边缓慢注入麻醉药。注毕后嘱病人咳嗽数次，即可获得气管上段、声门腹面及会厌腹面黏膜的表麻。本法的优点在避免环甲膜穿刺注药所引起的剧咳和支气管痉挛等不适等痛苦。2) 镇静：施行经口或经鼻清醒插管，要求病人充分镇静，全身肌肉松弛，这样不仅有助于插管的施行，也可基本避免术后不愉快的回忆。3) 病人的准备：对病人必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取病人全面合作；使用适当的麻醉前用药，如阿托品、氟哌啶、哌替啶和异丙嗪，可使病人分泌物减少和镇静咽喉反射减弱，以利于施行清醒插管。4) 咽喉气管黏膜表麻完成后 12 min，即可按经口明视气管内插管方法施行清醒气管插管。7如何判断插管后导管的位置正确无论采取何种气管内插管方法，插管完成后，均需确认导管已进入气管内再固定。判断方法有：1. 压胸部时，导管口有气流。2. 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的呼吸音。3. 如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。4. 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。5. 如能监测呼气末二氧化碳（P ET CO2）则更易判断，P ET CO2 图形有显示则可确认无误。8可能造成的伤害呼吸道损伤喉镜是金属器械，气管内导管属异物，插管时可致牙脱落，或损伤口、鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血和喉头水肿。导管长时间留置甚至会出现喉头肉芽肿。 过度应激在麻醉和手术过程中，气管内插管对病人是最强的刺激，浅麻醉下进行气管内插管，可引起剧烈呛咳、憋气或支气管痉挛，有时由于自主神经系统过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停或心动过速、血压升高、室性早搏、心室纤颤。因此，行气管内插管前应达到足够的麻醉深度，可应用肌松弛药，使咽喉部肌完全松弛，减少导管通过声门时对咽喉部的刺激，或行喉头和气管表面麻醉，减少插管的应激反应，这些措施对于高血压和心脏病病人尤为重要。呼吸道梗阻或肺不张导管因压迫、扭折而使导管堵塞，会增加呼吸阻力；呼吸道分泌物较多，未能及时吸出，时间稍长后，分泌物在导管内积聚、变干，使导管内径变窄，甚至堵塞导管，影响病人正常通气，导致二氧化碳潴留。气管内导管插管过深，误入支气管内，一侧肺不通气，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。9如何进行插管后护理气管导管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的 1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于 15 s。保持气道内湿润吸氧浓度不可过大，一般以 12 L/min 为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每 4 h 雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次 25ml ，24 h 不超过 250 ml。随时了解气管导管的位置可通过听诊双肺呼吸音或 X 线片了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。气囊松紧适宜每 4 h 放气一次 510 min，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留 72 h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。10何时考虑拔除气管导管1. 拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好