波前像差引导lasik手术的角膜组织切削深度研究

波前像差引导 LASIK 手术的角膜组织切削深度研究【关键词】切削深度；准分子激光角膜原位磨镶术；波前像差【摘要】 目的 探讨应用 VISX CustomVue 系统进行波前像差引导的 LASIK 手术的角膜组织切削深度，并与标准 LASIK 手术的角膜切削深度进行比较。方法 选择接受 CustomVue 个体化 LASIK 手术的近视患者 54 倒 102 眼，记录术中角膜切削深度；同时根据患者的术前验光，应用 VISX Star S4 OPM 模拟软件，计算这些患者进行标准 LASIK 所需要的角膜切削深度，并对 CustomVue 切削深度与标准切削深度进行比较。结果 54 例 102 眼中，CustomVue 实际切削深度为(99. 6522. 82)m。应用 6.0 mm 光学区和 8.0 mm 修边区的标准 LASIK 的最大切削深度为（75. 40 士 20. 03）m;6.5 mm 光学区和 8.0 rnm 修边区的最大切削深度为(86. 04 士 23. 46) y,CustomVue 实际切削深度比标准 LASIK 切削深度增加(34.519.0)%(t=24. 620，P=0.000)。CustomVue 实际切削深度比大光区 LASIK 切削深度增加（18.1 土 16.9）%(t=13. 643，P=0. 000)。结论 应用 CustomVue 进行个体化 LASIK 手术，对角膜的切削深度要高于同等大小光学区的标准 LASIK 手术。在考虑进行波前像差引导的个体化切削时，应该注意考虑患者的角膜厚度。近年来，波前像差引导的个体化切削在准分子激先角膜原位磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)中得到广泛应用。波前像差引导的 LASIK 手术可以矫正高阶像差，进行理想的切削设计，改善术后的视觉质量，因此比传统的 LASIK 手术具有更多优势，也受到了眼科医生和患者的逐渐认可。由于角膜屈光手术的基本原理是通过准分子激光切削改变角膜曲率，需要将角膜中央区变薄，因此角膜厚度是制约手术设计的一个重要因素。为确保手术的安全性，应该尽量减少角膜的切削深度。本研究的目的是从角膜切削深度的角度评价波前像差引导的 LASIK手术，为手术设计提供相应的依据。1 资料与方法1.1 一般资料 选择在我院接受 CustomVue 波前像差引导的 LASIK 手术的近视患者 54 例102 眼，其中男 26 例，女 28 例；年龄 18 43 岁，平均 (28. 486. 40)岁；右眼和左眼各 51 眼。所有患者均排除角膜屈光手术禁忌证。1.2 术前检查和手术方法 术前进行常规角膜屈光手术前检查，包括睫状肌麻痹检影验光和 NIDEK RT-2100 综合验光仪主觉验光，同时应用 Wavescan 波前像差测量仪在暗室内进行波前像差测量，并进行手术设计，一般按照光学区 6.5 mm、修边区 8.0mm 进行设计，部分散光度数较大的患者按照仪器软件提示进行适当调整。应用 VISX Star S4 进行波前像差引导的 LASIK 手术。其中 74 眼应用微角膜刀制作角膜瓣，28 眼应用 IntraLase 飞秒激光制作角膜瓣。掀开角膜瓣后进行虹膜定位，然后进行准分子激光切削。术后常规用药和复查。1.3 分析项目 所有患者在术中记录最大角膜切削深度。同时根据患者的术前验光，应用VISX StarS4 0PM 模拟软件，计算这些患者进行标准 IASIK（包括 6.0 mm 光学区、8.0 mm修边区和 6.5 mm 光学区、8.0 mm 修边区）所需要的角膜切削深度，并对 CustomVue 切削深度与标准切削深度进行比较。1.4 统计学方法 应用 SPSS 11.0 软件处理数据。对于不同验光方法的检查结果，以及不同设计的手术角膜切削深度分别进行配对 t 检验。切削深度差值的相关因素采用 Pearson相关性分析。2 结果2.1 主觉验光与波前像差测量结果应用 Wavescan 波前像差仪检查的近视球镜度数和等效球镜度数明显低于 NIDEK 综合验光仪的主觉验光结果(P0.05)(见表 1)。2 种验光方法对球镜、柱镜和散光轴位的检查结果具有较高的相关性(Pearson 相关性分析：r=0. 981,0. 937 ,0. 488，P0. 05） 。3 讨论高阶像差在人眼广泛存在，传统的角膜屈光手术后高阶像差会增加。波前像差引导的角膜屈光手术是在术前通过各种方法进行波前像差检查，在手术过程中通过“个体化切削” ，矫正术前的高阶像差，降低术后诱导的高阶像差，达到改善视党质量、预防眩光等目的，目前已经得到了广泛的认可。目前已经有很多研究证实波前像差引导的角膜屈光手术可以改善术后视觉质量。但是，目前对波前像差的各组成部分与视力之间的精确关系，以及波前像差与切削模式之间的数字化关系尚处于初步探索中。不同厂家生产的准分子设备采用的切削模式各不相同，对波前像差的矫正结果也有待于进一步的临床验证 1。无论应用哪种仪器，实施波前像差引导的角膜屈光手术，都包括以下 2 个重要的环节：首先是应用波前像差仪对患者的术前波前像差进行准确测量，其次是将波前像差的测量结果转化为适当的激光切削模式 【2】 。对于高阶像差的测量，目前主要是应用客观波前像差仪，包括出射型光学像差仪、视网膜像型像差仪和入射型可调式屈光计等。这些波前像差仪可以同时测量低阶像差（包括近视、远视和散光）和高阶像差，用于手术设计。而传统的角膜屈光手术是按照术前主觉综合验光进行手术设计的。对于波前像差仪的近视和散光的检查结果，不同研究者使用不同仪器的报告有所差异，但基本都认为波前像差仪的验光结果与主觉验光和检影验光具有很高的一致性 3,4。本组研究应用的 Wavescan 波前像差仪属于出射型像差仪，其测量原理是目前应用景广泛的 HartmannShack 传感器。本组患者的波前像差仪和主觉验光的球镜、柱镜和散光轴的结果具有很高的一致性，其中波前像差仪的近视球镜度数低于主觉验光结果。我们认为这可能是由于波前像差仪对低阶像差（包括近视和散光）的计算采用的是不同于眼镜矫正的计算方法，因此在结果的换算上会有所差异 5。另外，波前像差检查是在暗室内进行的，而主觉验光是在标准照明条件下进行，暗光下睫状肌调节能力下降，也会使得近视度数测量偏低。角膜屈光手术后角膜厚度不足是发生严重并发症的重要原因 【6】 。因此，医生在进行角膜屈光手术设计时，除了要考虑术后的视觉效果，还必须考虑到手术对角膜组织的切削深度，以保证手术的安全性。波前像差引导的手术，需要采用和传统屈光手术不同的切削模式，因此对角膜的切削深度也有所差异。传统的准分子激光应用的是 6.06.5 mm 的大光斑照射方式，这种光斑足够视力矫正所需，但是光斑式切削的治疗区域无法自由变化，对散光的治疗效果不理想，更无法进行波前像差矫正。矫正波前像差需要应用小光斑和飞点扫描。飞点扫描是指每个激光光点打到角膜上的位置是随机抽取的，但所有光点叠加的结果可使光点在角膜上获得理想的分布，从而使切削表面更加光滑，并且可以用程序控制多种扫描方式，能够非常精确的消融角膜。小光斑高速飞点扫描的准分子激光系统具有治疗时间短、矫正精度高、角膜切削表面极其光滑等优点，易于集成波前像差技术，实现“个体化切削” 。飞点扫描需要进行分层切削和光斑扫描的层内叠加和错层叠加，其最大角膜切削深度会高于大光斑扫描 7-9。虽然不同品牌的仪器的切削模式有所差异，但为达到“个体化切削” ，波前像差引导的切削都需要采用小光斑和飞点扫描模式。同时，为确保切削后的角膜有光滑的表面，切削区分为光学区和修边区 2 部分，光学区主要起光学成像作用，修边区起到光学区和非切削区之间的光滑过渡作用，减少术后角膜上皮的增生，并能够降低术后高阶像差 10。无论是小光斑飞点扫描，还是修边区的设计，尽管目前存在很多具体的设汁方法，但基本上都会明显增加角膜的切削深度，这也成为制约波前像差引导的角膜屈光手术的一个重要因素。本研究选择目前应用较为广泛的 CustomVue 系统，旨在探讨波前像差引导的 LASIK 手术与传统 LASIK 手术对角膜切削深度的差异以及相关影响因素。通过本组病例，我们发现，波前像差引导的 LASIK 手术对角膜组织的切削深度，普遍高于传统的 LASIK 手术，在散光度数较高的患者尤为明显。VISX 准分子设备在传统 LASIK 手术矫正散光是大光斑的椭圆形切削模式，相对比较节约角膜组织，而波前像差引导的手术采用小光斑飞点扫描，切削模式差异较大，切削深度的增加也较为明显。2 种手术方法对组织切削深度的差异与高阶像差本身的大小并没有明显的相关性，提示在波前像差引导的手术设计中，高阶像差的矫正属于细微的修整，并不会明显影响角膜切削深度。导致切削加深的主要因素还是准分子激光切削模式的不同，加深的比例主要与低阶像差的高低有关。另外，对于应用小光斑飞点扫描模式矫正低阶像差的准分子仪器来说，因为矫正低阶像差也需要较多的角膜切削深度，波前像差引导的手术不会增加切削深度，反而会减少切削深度 2。本项研究结果显示 CustomVue 泼前像差引导的 LASIK 手术的角膜组织切削深度高于VISX 的普通 LASIK 手术，提示在选择手术方式时，除了考虑视觉质量之外，还要特别注意角膜组织切削深度。参考文献1 李玉珍，魏锐利，朱煌波前像差技术及其在屈光手术中的应用J.眼科新进展 Ycmke Xinjinzhan 2006；26(4)：306-3082 Nuijts RM,Nabar VA,Hament WJ,Eggink FA.Wavefront-guided versus standard laser in situ kerat,omileusis to cor rect low to moderal:e myopiaJ.J Cataract Refrarct Surg 2002;28(11):1907-1913.3 Martinez AA, Pandian A, Sankaridurg P, Rose K, Huynh sc,Mitchell P.Comparison of aberrometer and autorefrac-tor measures of refractive error in cIUldrenJ.Optom VisSc12006;83(11):811-817.4 Reinstein DZ.Archer TJ.Couch D.Accuracy ofthe WASCA aberrometer refraction compared to manifest refraction in myopia J.J Refract Surg 2006;22(3):268-274.5 Thibos LN,Hong X,Bradley A,Applegate RA.Accuracy and precision ofobjective refraction from wavefront abena-honsJ.J Vs 2004;4(4):329-351.6 挛莹，屈光性角膜手术后的角膜并发症Jl中华眼科杂志 2005；41(6)：560-5627 曹正林，沈建新，廖文和准分子激光切削角膜与飞点扫描算法的研究J.激光技术2006;30(6)：631-635.8 邓国庆，余吟山，赵南京，朱志强，飞点准分子激光角膜屈光手术理论及实验研究J中国医学物理学杂志