泌尿科个案题库

第四节 泌尿外科一、肾损伤患者的护理【知识要点】1掌握肾损伤的急救护理。2掌握肾损伤的主要临床表现。3掌握肾损伤病情观察的要点。4掌握预防肾损伤再出血的护理措施。【案例分析】患者，男性，52 岁，因“摔伤致全身多处外伤 10 小时”2013 年4 月 30 日急诊入院，患者 10 小时前骑电动车摔伤卧睡马路，伤后感觉疼痛剧烈、心慌、出汗，由旁人立即护送来院就诊。入院查体：精神烦躁，面包苍白，BP 90/52 mmHg，P 106 次分，R 24 次分，SPO 2 96%，全身体表多发伤，伴血尿，呈全程酱油色样尿液。无咯血，无四肢不能活动。左肾区饱满肿胀，压痛明显，无反跳病及肌紧张。极度紧张和害怕。血常规检查示血红蛋白 9.2 g/L，血细胞数下降；尿常规检查示镜下血尿。CT 示：左侧颧骨骨折，左肾轮廓不清晰，肾周积液，积血。临床诊断：左肾部分裂伤，肾周积液，颅面部外伤。病情危重，目前暂采取保守治疗：绝对卧床，留置尿管，抗感染，补液，止血。根据病情变化随时有急诊手术可能。选择题1肾损伤后的基本病理生理变化是：(B)A 血容量不足 B出血、尿外渗 C电解质紊乱D尿瘘 E发热2肾损伤合并休克的病人最突出的栌理问题是：(D)A.焦虑、恐惧 B疼痛 C 有感染的危险D组织灌注异常 E体温异常3肾损伤，非手术治疗，需卧床休息的时间是：(C)A3 天 B1 周 C24 周D56 周 E78 周4肾损伤，非手术治疗，期间应考虑紧急手术处理的情况是：(C)A尿外渗 B明显血尿 C严重休克不能纠正D高热 E剧烈疼痛5如治疗后病人已康复，准备出院，护士指导何时可做体力劳动或竞技运动，正确的回答是：(C)A.1 个月后 B2 个月后 C3 个月后D6 个月后 E.1 年后简述题6接诊急性肾损伤的患者需采取哪些急救护理措施？答：绝对卧床；留置尿管；迅速建立两条静脉通路：快速输液、输血，确保输液通畅，补充有效循环血量；急救止血；密切观察病情；积极做好手术准备。7肾损伤的主要临床表现有哪些？如何对尿液进行观察？答：因损伤程度不同肾损伤的临床表现差异很大，主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。尿液的观察：患者应常规留置导尿管及床边接尿袋，准确记录 24 小时尿量并观察尿液的量、色、尿比重的变化，保持每小时尿量不少于 60 ml，每小时留置尿标本一份对比观察，并测尿比重以判断病情变化，12 周后如尿液正常方可拔除尿管。思考题8该患者病情观察的要点有哪些?如何观察腰腹部肿块的大小？答：(l)病情观察要点：密切观察患者血压、脉搏、呼吸、体温的变化及 神志情况；观察每次排出尿液颜色的深浅变化：若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重；观察腰、腹部肿块范围的大小变化；动态监测血红蛋白和血细胞比容变化，以判断出血情况；定时观察体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染；观察疼痛的部位及程度。(2)应密切关注 B 超及 CT 结果的动态变化，用记号笔标注患者血肿的位置，密切观察标注位置有无变化，班班交接。9如何预防损伤肾脏再出血？答：因肾脏血供充足，肾损伤后出血量大，不适当的活动可使已停止的出血灶再次出血，因此肾损伤患者应绝对卧床休息，各种检查也应尽可能进行床边操作。病情稳定后须进行必要的辅助检查时，一定要有医护人员护送协助，搬动患者时动作要轻柔，特别注意不要挤压患侧肾区，以免诱发再出血。如病情稳定，卧床 12 周后尿检红细胞消失，再卧床 1 周方可下床活动。二泌尿系结石患者的护理【知识要点】1掌握肾绞痛的处理原则。2掌握泌尿系结石与饮食的关系。3掌握肾造瘘管及双 J 管的护理。4掌握经皮肾镜术后大出血的处理。【案例分析】患者，男性，42 岁，因“反复左侧腰腹部疼痛一年余，突发腹痛、恶心呕吐 6 小时”入院。患者 2012 年 1 月无明显诱因下感左侧腰腹部疼痛，阵发性绞痛，程度中等。2013 年 3 月 10 日症状再次发作，门诊 CT 示：左输尿管中段结石，左肾结石伴积水，左输尿管扩张，拟“左输尿管中段结石，左肾结石”入院。入院查体：神志清楚，痛苦貌，由平车推入病房。查体：T 36.6，P 88 次分，R 18 次分，BP 128/80 mmHg。对症处理及完善各项检查后？于急诊硬膜外麻醉下行“左输尿管镜下钬激光碎石驭石术十双 J 管置入术” ，将取出的结石做成分分析，结果为：草酸结石。于 2013 年 3 月 17 日在全麻下行左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术，术后安返病房，遵医嘱一级护理，心电监护，予消炎、止血、止痛治疗。留置导尿管及左肾造瘘引流管各一根。选择题l上尿路结石的主要症状是：(B)A排尿困难 B疼痛与血尿D无痛性血尿 E尿失禁2上尿路结石形成的相关因素不包括：(E)A饮食中纤维素过少 B反复尿路感染 C长期卧床D大量饮水 E饮食中脂肪含量过高3草酸结石患者应限食：(D)A肉类 B水果 C豆制品D菠菜 E动物内脏4肾结石非手术治疗，为促进结石排出，最适宜的运动方式是：(A)A跳绳 B散步 C太极拳D气功 E游泳5尿路结石最有效的预防方法是什么，正确的回答是：(E)A 调整饮食 B控制感染 C 多活动D调整尿液 pH 值 E大量饮水，尿量在 2000ml 以上6经皮肾镜碎石取石术后护理措施中，不正确的是：(C)A肠蠕动恢复后可进食B遵医嘱吸氧C 鼓励患者早期下床活动D密切观察尿液的颜色、量及患侧肾功能E密切观察肾造瘘管引流情况，保持引流管通畅7常见结石的种类有：(ABCDE)A草酸钙结石 B磷酸盐结石 C尿酸盐结石D碳酸盐结石 E磷酸镁结石简述题8简述肾绞痛的处理原则。答：缓解疼痛，减少恶心呕吐；遵医嘱补液；根据结石大小与位置选择合理的手术方式，并做好术前准备；可保守治疗者，指导病人促进排石的方法。9简述经皮肾镜碎石术后留置肾造瘘管的目的及护理。答：(1)目的：观察穿刺侧肾脏出血情况、尿液引流以及便于窦道形成，为需要二次手术患者创造条件。(2)护理：肾造瘘管的护理尤为重要。般情况下，肾造瘘管在术后 612 小时是夹闭的，利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色，并与导尿管引流液的颜色进行比较，并记录尿量，做好不同时段的对比，及早判断有无出血。妥善固定造瘘管并保持通畅。患者床上休息时，引流袋位置不得高于床面，床下活动时不得超过造瘘口平面，防止逆流，指导患者翻身前先将造瘘管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时先将造瘘管拿好，防止肾造瘘管脱出。更换引流袋时严格无菌操作。术后710 天若引流液转清、体温正常，可考虑拔管。10.皮肾镜碎石术后于输尿管内放置双 J 管的目的是什么？多久拔除？对出院后携带双 J 管患者应给予哪些健康指导？答：(1)目的：起支撑输尿管及内引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流。还可以扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内“石街”形成。(2)经皮肾镜碎石术后双 J 管一般术后 68 周拔除。(3)健康指导：多饮水，保持尿量大于 2000 ml/d。部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿等情况，多为双 J 管膀胱端刺激所致，应向患者解释清楚。指导患者在置管期间不做四肢及腰部同时伸展动作，不做下蹲动作及体力劳动，防止双 J 管滑脱和移位。不憋尿，以防止膀胱过度活动引起尿液反流。讲解结石与饮食的关系，避免进食高钙、高动物脂肪、高糖饮食，防止结石复发。遵医嘱按时来院拔除双 J 管。思考题11患者术后第二天肾造瘘管内引流出大量鲜红色血性液体约 450 ml，患者目前最主要的护理诊断是什么？该如何处理？答：最主要的护理诊断：出血。处理：暂夹闭肾造瘘管止血；绝对卧床休息；遵医嘱急查血常规，了解血红蛋白及红细胞计数；加快补液、输血，维持血容量及电解质平衡；必要时选择性肾血管栓寒。三肾肿瘤患者的护理【知识要点】1掌握肾部分切除术患者活动的健康指导。2掌握肾癌患者肾功能的观察及健肾保护的相关知识。【案例分析】 患者，男性，58 岁，两个月前体检时查 B 超示 3.5 cm3.0 cm 占位，患者当时偶觉右腰部轻微酸胀不适，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患者未治疗，昨日患者出现肉眼血尿，为全程无痛性，无血块，来院就诊，CT 检查示：右肾 3.8 cmX3.2 cm 实质性占位。以“右肾占位”收入院。入院查体：T 36.8，P 76 次分，R 16 次分，BP 150/90 mmHg，有高血压痛史 1 年，未服降压药。入院后完善检查，积极术前准备，在全麻腹腔镜下行右肾部分切除术，术后遵医嘱予一级护理，心电监护，有留置导尿管及伤口引流管各一根，遵医嘱予补液抗炎营养治疗。选择题l肾癌三联征是指：(ABC)A血尿 B腰痛D疼痛 E高血钙2泌尿系肿瘤血尿的特点是：(E)A终末血尿伴膀胱刺激症状 B初始血尿C血尿伴疼痛 D血尿伴蛋白 E无痛性肉眼血尿3关于肾肿瘤引起高血压的原因，最正确的有：(ACD)A.肿瘤压迫肾蒂 B肿瘤坏死、液化C肿瘤内动、静脉短路 D肿瘤内的升压物质E情绪紧张4肾癌患者术前护理措施中，正确的有：(ABCDE)A.疏导患者，帮助其树立和增强战胜疾病的信心B给予高蛋白、高热量、高维生素营养丰富食物，以满足机体需要C保证病人休息和睡眠，必要时给予镇静剂D.观察尿液颜色、量、性状，了解患侧及健侧肾脏功能E术前禁食 12 小时，禁饮 4 小时5肾癌患者行肾全切术后护理，不正确的是：(A)A卧床一周 B通气后 C 肿块D疼痛 E高血钙6肾癌部分切除患者术后护理，正确的是：(BCDE)A患者生命体征平稳后应尽早下床活动B患者术后需卧床休息 24 周C保持伤口引流管通畅D密切观察患者有无出血、感染症状 7E如杲引流液突然暗红变为鲜红，引流液量由少变多提示有出血现象简述题7护士应从哪几个方面指导肾部分切除术后患者活动？答：肾部分切除术后患者需卧床 24 周，给予卧气垫床，在卧床期间进行关节的主、被动活动，被动进行肢体肌肉按摩、肢体气压治疗促进血液循环，促进血液循环促进肌肉张力恢复，减少下肢深静脉血栓形成。避免进行增加腹压的活动，注意保暖，以防受凉感冒，减少剧烈咳嗽及打喷嚏的发生；饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜，保持大便通畅，以减少腹压，防止术后出血。术后一般需绝对卧床 l 周，病情稳定，可根据医嘱协助患者翻身。翻身时需注意轴线翻身，卧于健侧。恢复期能下床活动时，按长期卧床病人首次下床活动规范协助患者下床活动。思考题8护士如何对肾癌患者肾功能的观察及对健肾的保护？答：(l)术前的观察：遵医嘱抽血检查患者的肾功能及电解质的情况。检查 GFR(肾小球滤过率)：前一小时嘱患者饮水 300500 ml，不能饮水的患者可补液，以保证充足的肾灌流量，保证检查结果的准确性。观察患者的尿量及尿色。(2)术后的观察及健肾的保护：术后留置尿管接精密尿袋，保持尿管引流通畅，观察及准确记录 24 小时尿量，同时注意观察尿色。禁食期间合理安排输液，保证每小时的液体人量，以保证肾脏的稳定的灌流量及减少快速大量补液对健肾的负担。进食后协助病人少量多次饮水。遵医嘱抽血了解患者的肾功能及电觯质情况，保持患者水、电解质平衡。避免使用肾毒性药物。指导病人：进食优质蛋白、低脂低盐低胆固醇饮食，戒烟戒酒；少量多次饮水，保证每日尿量在 2000 ml 左右；注意健肾的保护，避免外伤；看医生时主动汇报病史，避免使用肾毒性药物；避免重体力劳动及剧烈运动；保持良好的情绪及充足的睡眠。四、良性前列腺增生患者的护理 【知识要点】1掌握前列腺增生患者临床表现。2掌握前列腺增生患者电切术后并发症的观察、预防及护理。3掌握前列腺增生患者电切术后预防迟发性出血的方法。【案例分析】患者，男性，78 岁，因“进行性排尿困难十年，加重 4 个月”入院。患者十年前无明显诱因出现尿频，白天 56 次，夜尿 23 次，尿线细，无力，射程变近。四月前患者尿频明显加重，口服药物盐酸坦索罗辛（哈乐） ，非那雄安（保列治）不能缓解，门诊拟前列腺增生，慢性尿潴留收入住院。入院查体：T36.5C,P78 次/分，BP130/70mmHg。入院后完善各项检查在硬膜外麻下行经尿道前列腺电切+耻骨上膀胱造瘘术，术中出血约 100ml,术后遵医嘱予一级护理，禁食、持续心电监测，留置导尿管及膀胱造瘘管接膀胱持续冲洗，并于补液抗感染治疗。选择题1良性前列腺增生发病的主要因素是：(c)A饮水少 B泌尿系感染 c男性激素代谢异常D习惯性便秘 E泌尿系结石2良性前列腺增生的典型症状是：(E)A尿频 B尿急 c尿痛D尿失禁 E进行性排尿困难3良性前列腺增生症采取药物治疗，服用药物之一是哌唑嗪。服药时应注意预防的问题是：(B)A尿潴留 B跌倒 C抑郁 D便秘 E尿失禁4行 TURP 术后第 6 天，护理措施中不正确的是：(D)A取半卧位 B鼓励患者多饮水c持续膀胱冲洗 D出现腹胀时可肛管排气、灌肠E锻炼肛提肌5TURP 行膀胱冲洗。下列措施中，不正确的是：(A)A引流不畅时应及时施行低压冲洗 B准确记录冲洗量和排出量 C冲洗速度根据尿色而定 D定时挤捏尿管E用生理盐水冲洗6术后第 7 天拔除尿管后，护士指导提肛功能锻炼，目的是防止：(C)A膀胱痉挛 B便秘 c尿频尿失禁 jD术后出血 E大便失禁简述题7Turp 术后一天，患者感觉下腹部剧烈疼痛，并有强烈的尿意、肛门坠胀感、膀胱冲洗液不滴，引出尿液血色明显加重。考虑患者出现了什么问题？原因及如何处理？答：(1)患者出现了膀胱痉挛现象。原因：患者精神紧张、烦躁、恐惧常是诱发膀胱痉挛的因素。前列腺窝出血形成血凝块，堵塞引流管冲洗不畅，以至膀胱充盈和刺激膀胱收缩导致痉挛。引流管刺激。冲洗液冲洗刺激。(2)处理：减慢冲洗速度；向患者讲解膀胱痉挛发生的病因、治疗及预后情况，消除紧张情绪减轻其心理负担；挤压导尿管防止血块堵塞，保持膀胱冲洗通畅有效。注意观察和记录引流液的颜色、量，若引流量少于冲洗液时，应及时检查导管位置；遵医嘱应用解痉止痛药物。使用镇痛泵，可持续缓慢将镇痛药注入(2472 小时)机体降低膀胱痉挛的发生。8前列腺电切术后病人晚期前列腺窝出血的原因及如何指导患者预防？答：前列腺手术创面在无感染的情况下，术后至少 6 周左右才能被黏膜覆盖，有感染者需要时间更长。在创面未愈合前，任何过量的活动及腹压增高的因素均可造成出血。故需注意预防继发性出血。嘱患者适当多饮水，保持每日尿量大于 2000 ml，避免饮酒及辛辣饮食。保持大便通畅，防止排便时过度用力；避免骑自行车活动。术后早期避免性生活，原则上，经尿道前列腺切除术后 1 个月后，经膀胱前列腺摘除术后 2 个月后可恢复性生活。一旦发生出血、血块形成，可造成排尿困难、膀胱胀满，应去医院急诊处理。思考题9患者术中出血 100 ml，术后回病房后作膀胱冲洗，冲洗液为淡血色。术日晚出现烦躁不安、不合作，血压 220/125 mmHg，血红蛋白 150 g/L，K+4.7 mmol/l， ，CI- 112 mmol/L。请问：(1)患者可能出现何种并发症？依据是什么？可能的原因？(2)如何处理？答：(l)该患者可能出现了 TUR 综合征。患者术中出血不多，术后引流通畅，引流液淡血色，目前血压高，血红蛋白正常，因此不考虑出血。但患者出现烦躁不安、血钠低于正常，应考虑发生了稀释性低钠血症、水中毒。主要因术中及术后大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加、血压升高、稀释性低钠血症，致脑水肿，因而出现烦躁不安。 (2)患者可在几个小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、心力衰竭等。TUR 综合征处理包括：减慢输液速度，遵医嘱氧气吸入，遵医嘱给予利尿剂、脱水剂，静脉滴注高渗溶液和使用镇静剂，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。持续观察生命体征的变化。五、肾上腺疾病患者的护理【知识要点】1熟悉肾上腺疾病的分类。2熟悉肾上腺激素水平的主要指标。3掌握肾上腺激素水平检测的采血时间、方法。4掌握肾上腺疾病的安全教育。5掌握肾上腺危象的临床表现及处理。【案例分析】患者，女性，55 岁，因“四肢进行性乏力，夜尿增多 II 天”以“低血钾性周期性麻痹”收入院，入院查体：T 36.9，P 80 次分，R 18 次分，BP 180/105 mmHg，血钾 3.1 mmol/L，血钠 141 mmol/L，尿 pH 值为 6.9，心电图示 ST 延长，T 波倒置，CT 示“左肾上腺外支有 1.8 cm2.0 cm 肿瘤” ，入院后予以螺内酯（安体舒通）每次 20 mg，3 次日；氯化钾 10 ml，3 次日；酚苄明每次 IO mg，2 次日口服，抽血查肾上腺激素水平示血醛固酮高于正常。10天后复查血压为 135/90 mmHg(18/12 kPa)，血钾 3.3 mmol/L，术前三天予以羟乙基 500 ml、转化糖电解质 500 ml 扩容治疗。完善术前准备后，在全麻下行腹腔镜左肾上腺切除术，术后予以激素、补液等对症治疗。选择题l肾上腺疾病的叙述，以下说法不正确的是：(B)A库欣综合征是由皮质醇分泌过多引超B原发性醛固酮增多症多为原发性肾上腺皮质增生引起 C儿茶酚胺症是由嗜咯细胞瘤或肾上腺髓质增生引起D皮质醇症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺症均有高血压表现E肾上腺手术后患者均应观察有无肾上腺功能不足现象2低血钾患者的补钾原则下列哪项是错误的？(C)A补钾总量为 4080mmol/d B不可静脉直接推注C尿量在 30 ml/h D补钾浓度为 20 mmol/L3下列哪项不是原发性醛固酮增多症的常见实验室检查改变：(D)A高血压 B低血钾 C高血钠 D酸中毒4下列哪些药物属于补钾利尿剂？(ABC)A螺内酯 B氨苯蝶啶 C 阿米洛利 D氢氯噻嗪 E呋塞米5术前使用羟乙基等药物扩容的目的哪项是错误的？(C)A防止术中腺体切除后血压急剧下降B防止低血容量性休克的发生C患者尿多，实施补液D患者血管处于长期收缩状态，血容量低6患者术前最主要的护理诊断：(C)A体液过多 B营养失调 C 高危险性伤害跌倒D焦虑 E知识缺乏简述题7肾上腺疾病激素水平指标主要包括哪些？应在什么时间段采血？采取什么方法？答：肾上腺激素水平指标主要包括：肾素、血管紧张素、血醛固酮、血尿儿茶酚胺、血浆皮质醇的测定等。 采血时间方法：禁食禁水，卧床休息 68 小时后于清晨六点抽取卧位血：3 个紫管（血醛固酮+血管紧张素+血儿茶酚胺） ，起床活动 2 小时后抽取立位血，2 个紫色管（血醛固酮+血管紧张素） ；按8：00、16：00、0：00 时间抽取血浆皮质醇；尿儿茶酚胺留取：晨7：00 排完尿后将所有尿液解于清洁容器中直至第二日晨 7：00 排完尿液，测量 pH 值后测量总量记录后留取一管约 15 ml 送检。8针对原发性醛固酮增多症患者的低钾有哪些护理措施？答：遵医嘱口服螺内酯，促进水钠排出，保留钾离子，记24 小时尿量；指导进食富含钾的食物，监测生化钾离子浓度；做好活动指导，预防患者跌倒。思考题9患者术后 1 日，突然出现呼吸困难、心率加快、血压下降的表现，最有可能发生了什么情况？应如何进行处理及预防？答：(l)最有可能是发生了肾上腺危象。(2)处理：应立即报告医生，及早判断。常规给予 5%葡萄糖注射液 500 ml+氢化可的松 100 mg 静脉滴注， 1 次日，根据患者情况调节激素用量及应用时间，并逐步减量。(3)预防：术前三天给予患者羟乙基等补液治疗，以防术中术后发生肾上腺危象。术后按时按量补充氢化可的松等激素，避免肾上腺危象的发生。倾听患者的主诉，及时发现肾上腺危象的相关表现。密切观察患者的生命体征及神智变化，及时发生病情变化并做好处理。六、膀胱癌患者的护理【知识要点】1掌握膀胱癌根治术术前肠道准备。2掌握膀胱癌根治术术后管道的护理。3掌握膀胱癌行膀胱全切尿流改道造瘘口的护理。4掌握膀胱癌术后健康教育。【案例分析】患者，男性，67 岁，因“膀胱肿瘤电切术后两年，血尿半月” ，门诊拟“膀胱癌”收入院。患者两年前行“膀胱肿瘤电切术” ，术后病理示：高级别乳头状尿路上皮癌伴鳞状分化，未见明确基底膜浸润。术后规律灌注化疗。半月前患出现肉眼血尿。入院查体：T 36.7，P 70 次分，R 16 次分，BP 130/70 mmHg。 膀胱镜检查示膀胱左侧壁有 2 cm2 cm，2 cm1.5 cm 肿块，病理检查示：移行细胞癌级。患者完善术前检查，在全麻下行“膀胱全切回肠代膀胱十双侧盆腔淋巴结清扫术” 。术后遵医嘱予 I 级护理、禁食、持续心电监测，有输尿管支架管两根、留置尿管及盆脏引流管各一根，术后遵医嘱予抗炎补液营养治疗。选择题l诊断膀胱癌最有意义的检查方法是：(D)AB 超 B尿脱落细胞检查 C静脉尿路造影D膀胱镜检查必要时活检 E膀胱双合诊2早期膀胱癌首选的治疗方法是：(A)A肿瘤及部分膀胱切除 B.化疗 C放疗D膀胱全切除 E免疫疗法3对于行灌注化疗患者的指导，不正确的是：(E)A灌注前先排空尿液 B可采取俯、仰、左、右卧位c每隔 1530 分钟更换体位 D药物需保留膀胱内 2 小时E灌注后少喝水，减少尿液，使药物作用时间长4膀胱全切回肠代膀胱尿流改道腹壁造口术的护理，错误的是：(D)A