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文档简介

浙 江 省 射 线 装 置 工 作 许 可 证申 请 表单位名称 单位地址 法定代表人 申请日期 年 月 日浙 江 省 卫 生 厅 制申 请 说 明1申请表须用钢笔填写，字迹清楚工整；2申请表中相应栏目填写不下时，可用 16 开纸另行附上；3申请表填写一式三份；4申请射线装置工作许可证所需资料：（1） 建设项目竣工验收认可书（新、改、扩项目必须）（2） 营业执照复印件（3） 当地卫生行政部门现场卫生监督笔录（4） 安全设施、个人防护用品和防护检测仪器设备（5） 放射防护检测报告（6） 放射防护、安全管理组织、人员及职责（7） 放射工作人员证复印件（8） 安全防护管理规章制度 （9） 其他资料单位名称 法定代表人单位地址 防护负责人主管部门 放射工作人员数联系电话 邮政编码辐照室概况面积： 米（长= 米；宽= 米）有无天棚： ；天棚采质： ；墙高： 米；屏蔽墙材质； ；厚度： 厘米屏蔽门材质； ；厚度： 厘米有无联锁装置： ；有无工作指示灯； ；剂量报警设备： 台工作场所平面图：无辐照室工作防护概况：-1射线装置登记栏序号射线装置名称型号生产单位 出厂日期照射方式（固定、移动）所在场所 操作场所-2放射工作人员登记表姓名 性别 年龄 从事放射工作时间 个人剂量监测情况 健康体检情况 防护知识培训情况 工作类别 放射工作人员证号-3市地卫生行政部门意见：（盖章）年 月 日省卫生监督所意见：（盖章）年 月 日省卫生厅审批意见：（盖章）年 月 日许可证号：有效期至 年 月 日止-4-说 明申请表须用钢笔填写、字迹清
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