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浙 江 省 中 小 学 生 健 康 体 检 表学校名称： 姓 名： 出生年月： 性 别： 民 族： 家庭住址： 浙江省卫生厅印制2健 康 体 检 项 目一、既往史肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名)： 既往疾病诊断日期： 年 月 日二、体检项目检 查 日 期检查项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身高 cm体重 kg肺活量mL血压mmHg脉搏次/分形体机能医生签名心肺肝脾内科医生签名左视力 右沙眼结膜炎色觉眼科医生签名3检 查 日 期检查项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日龋齿牙周口腔科 医生签名耳鼻扁桃体耳鼻咽喉科医生签名头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结外科医生签名血型血红蛋白g/l蛔虫卵化验医生签名4检 查 日 期检查项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日阴性阳性结核菌素试验医生签名GPT胆红素肝功能医生签名正常需复检项目病名检查结论主检医生签名注：1.“既往重要病史“: 过去患有本 项中列出的某种疾病患者,在该病名处画“”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。2.“健康体 检“:在“健康检查“栏各项中,检查结果无阳性发现者可填“/“; 发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、 视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。3.形态机能检查、内科、外科和化 验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。4.检查医
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