浙江省规范化预防接种门诊评审方案

浙江省规范化预防接种门诊评审方案为适应扩大国家免疫规划的需要，进一步提高我省预防接种门诊管理水平，全面规范接种流程，提高接种质量，保证接种安全，促进预防接种工作更好发展，根据国务院疫苗流通和预防接种管理条例， 卫生部预防接种工作规范（2005 年版）等有关法规、规章，特制定本方案。一、评审对象本方案确定的评审对象是指由县级卫生行政部门指定，明确责任区域，从事预防接种工作的预防接种门诊，不常设专职预防接种人员的接种点不适用于本方案。预防接种门诊评审将预防接种门诊划分为“规范化预防接种门诊” 和“ 星级规范化预 防接种门诊”两类，其中“星级规范化预防接种门诊” 又分 为“ 三星级规 范化预防接种门诊 ”和“五星级规范化预防接种门诊”两个等次。 二、评审周期预防接种门诊评审以 3 年为一个周期，评审方式包括周期性评审和督导检查。周期性评审是指卫生行政部门每 3 年对预防接种门诊进行一次评审。督导检查是指卫生行政部门在评审周期内，对已确定类别（等次）的预防接种门诊开展督导检查，进行常态管理。三、职责分工预防 接 种 门 诊 评 审 实 行 省 、市 卫 生 行 政 部 门 分 级 负 责 制 度 。省级卫生行政部门负责全省“规范化预防接种 门诊” 和“星级规范化预防接种门诊”的 评审工作，市级卫 生行政部门负责初审工作。2评审结果由省级卫生行政部门通过一定形式向社会公布。各级卫生行政部门负责在评审周期内开展定期或不定期的督导检查。四、专家库的建立为科学、公正地开展预防接种门诊评审工作，省级成立浙江省预防接种门诊评审专家库（以下简称省级专家库）。省级专家库由公共卫生管理、免疫规划、预防接种等方面具有一定工作经验的管理人员和业务技术人员组成，由各级卫生行政部门和疾病预防控制中心推荐产生。省级专家库成员应接受预防接种门诊评审相关业务培训，并具备下列条件：（1）具有良好的执业道德，原则性强，清廉公道，保守秘密，不徇私情；（2）业务能力过硬，掌握免疫规划和预防接种知识，熟悉有关预防接种门诊管理的法律、法规、规章和相关政策；（3）公共卫生管理人员具有 5 年以上工作经验；（4）专业技术人员具有中级以上专业技术职务任职资格；（5）身体健康，能较好地胜任评审工作。五、评审依据周期性评审和督导检查的主要依据浙江省规范化预防接种门诊评审标准（附件 1）和浙江省星级规范化预防接种门诊评审标准（附件 2）。其中，规范化预防接种门诊按照浙江省规范化预防接种门诊评审标准评审，要求得分在 95 分以上（含 95 分）；星级规范化预防接种门诊按照浙江省星级规范化预防接种门诊评审标准评审，评审得分在 85-95 分（含 95 分）之间授予“ 三星级规范化接种门诊”称号，评审得分在 95 分以上授予“五星级规 范化接种门诊” 称号。3 六、评审程序（一）“规范化 预防接种 门诊” 评审县级卫生行政部门组织辖区内预防接种单位对照浙江省规范化预防接种门诊评审标准进行自查，对符合条件的，可向市级卫生行政部门申请初审，并提交申报材料：包括接种门诊平面图，各功能区实景照片，汇报材料（预防接种门诊硬件设施、人员、既往工作情况和自查结果等）。市级卫生行政部门组织初审，合格后统一向省卫生厅申请复审，并附申报材料。省卫生厅根据实际情况，从省级专家库中抽取相关人员组成专家组对受评的预防接种单位提供的申报材料进行审核、讨论，并提出评审意见，对于审核不合格的接种门诊提出整改建议。省卫生厅还将组织专家对审核合格的预防接种门诊进行现场抽查复核。（二）“星级规 范化预防接种 门诊” 评审要求受评单位获得“规 范化预防接种门诊 ”资格且正常运转 6 个月以上，评审程序和“ 规范化预防接种门诊 ”相同。七、规范化预防接种门诊的管理经审定通过的“规范化 预防接种门诊” 和“星级规范化预防接种门诊” ，由省 卫生厅颁发统一制作的评审 合格证书及铜牌，评审合格证书标明有效期限。发放新证后，原“示范 ”、“规范” 及“合格”预防接种门诊的铜牌由当地卫生行政部门同时收回。预防接种门诊在评审后如果发生合并、撤销、拆分或名称变更等情况，所在县（区）卫生行政部门应在一个月内向省、市卫生行政部门报告，并申请复核。预防接种门诊在评审后如果发生责任事故或连续两次经查实的4同类投诉，立即取消该单位已获得的称号，并要求整改。整改后三个月，方可重新进行申报和评审。附件：1 浙江省规范化预防接种门诊评审标准2浙江省星级规范化预防接种门诊评审标准5 附件 1浙江省规范化预防接种门诊评审标准（总分 100 分）一、硬件条件（30 分）序号指标名称分值 主要内容与说明 核查要点 评分标准1 专门用房 51.专用房屋，室内地面硬化，环境清洁，空气流通，与门诊、病房、放射科和检验室等分开，避免交叉感染。2. 准备坐凳或椅子等供儿童和家长休息、等候。3.总使用面积40 M2(不含办 公区) ，与当地的服 务人口数相适应，没有安全隐患。1.看现场，查接种门诊平面设 置图。2.核查各室面积及总使用面积。1.设置不合理未与医疗门诊、注射室、病房、放射科分开扣 2 分。2.环境不清洁或有垃圾扣 1 分。3.存在安全隐患扣 2 分。2 功能分区 51.接种门诊应设置候种区/室（宣教、留观）、预诊区/ 室（登记、询问、体检）、接种区/室（有卡介苗专室或单独隔开）、办公区/室（含资料和冷链管理区/室）。2.接种流程合理，各区/室挂有明显的标志牌，有专门的出入口，接种工作有序进行。3.接种门诊在醒目位置张贴公示材料（内容包括国家政策、免疫程序，接种方法、接种须知和安全注射、接种流程等）。1.看现场，查实物，查资料。 1.候诊室、预诊室、接种室未单独设置全扣。2.卡介苗无专室扣 2 分。3. 各区/室挂没有明显的标志牌扣 2 分。4.无公示材料扣 2 分。5.接种区域设置不合理扣 2 分。3 冷链装备 51.有专用冰箱 1 台以上（或冷冻、冷藏冰柜各 1 台），运转正常，容积应满足一个月疫苗用量。2.冰箱放置在通风、阴凉处，顶部不堆放杂物，使用专用的安全电源。3.每个接种台至少有一个冷藏包（冰瓶），整洁完好，每个冷藏包至少配备 5 个冰排。1.看现场，查实物。2.查冷链设备资料（包括说明书、合格证、调拨单等）1.冰箱与其他科室合用扣 3 分。2.冰箱放置不符合要求或顶部堆放杂物扣 1 分。3.未使用安全电源每台扣 1 分。4.冷藏包少 1 只扣 0.2 分。4 接种器材 41.注射器（汤匙）数量按照最近一次预约人数的 1.2 倍配备。 2.药品器械齐全：配备消毒器材（75%酒精、镊子、无看现场，查实物，与器材领用帐册核对。1.注射器数量每下降 5%扣 1 分。2.汤匙数量每下降 5%扣 1 分。6序号指标名称分值 主要内容与说明 核查要点 评分标准菌干棉球或棉签、治疗盘等），体检器材（体温表、听诊器、血压计、压舌板等），常用急救药品（1：1000 肾上腺素），防刺容器，污物桶等。3.无急救药品或发现急救药品已过期全扣。4.每 台 必 备 接 种 器 材 少 1 种 扣 2 分 。5.无体检用器材扣 1 分，不全扣0.5 分。5 消毒设备 41.有高压蒸汽消毒设备及室内空气紫外线消毒灯。2.定期按消毒程序对各种接种器材进行高压消毒， 对接种台面进行常规消毒，对接种室 进行紫外线消毒。1.看实物。2.抽查 5 次高压蒸汽消毒记录（日期、消毒时间、温度、压力等）。3.抽查紫外线灯使用时间、吊装位置（移动式紫外线灯除外）、积尘 。4抽查 5 次接种台和空气紫外 线消毒记录（日期、消毒时间等）。1.蒸汽压力或时间不足每次扣 1分。2.紫外线灯管吊装位置不合理、积尘或超过使用期限各扣 1 分。3.无上述消毒记录各扣 1 分， 资料不全扣 0.5 分。6 降温取暖设备 3 室内装有降温取暖设备。 看现场，查实物。 无降温设备扣 1.5 分，无取暖 设备扣 1.5 分。7信息化管理设备4开展预防接种个案信息化管理，配 备专用电脑、打印机、条形码识别器、宽带等设备，设备完好，专人管理。看现场，查实物。 未开展信息化管理全扣，信息化设备不全每种扣 1 分，设备无 专人管理扣 1 分。二、接种实施（40 分）序号指标名称分值 主要内容与说明 核查要点(备查材料) 评分标准8 工作人员数 量和配置 6 接种日工作人员数量不少于 4 人，其中接种人 员不少于 2 名。 查接种人员名册，职责分工。 接种日工作人员数量少于 4 人全扣；其中接种人员少于 2 人扣 3 分。9 接种人员资 质 61.接种人员须具备执业医师、执业助理医师、 护士或者乡村医生资格，并经县级卫 生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后方可上 岗。2.操作信息化系统的人员必须经专门培训后方可上岗。1.查上岗证和人员资质。 1.无资质人员（见习期除外）上岗 1人全扣。2.信息化系统操作人员未经培训上岗 1 人扣 2 分。7 序号指标名称分值 主要内容与说明 核查要点 (备查材料) 评分标准10 服务周期 3 每月至少运转 1 次。 查接种工作日志及相关资料。 未达到要求全扣。11 安全接种 41.制定安全注射制度。2.必须使用一次性注射器或自毁型注射器，供 应单位需具备医疗器械生产(经营 )企业许可证、医疗器械产品注册证、制造 计量器具许可证和产品合格证。3.使用后的一次性注射器，自 毁型注射器及其他医疗废弃物严格按照医疗废弃物处理条例的规定处理。4如需同时接种多种疫苗，应采取相应措施（设置醒目标记、专人引导），避免错种。1.查安全注射制度。2.查购入一次性注射器登记册（品牌、规格、数量、效期、产地厂家、 购入单位等项）。3.查一次性注射器消耗数量与接种人次数核对。4.查接种门诊自购的一次性注射器进货单及“四证” 。5.查回收记录。6.现场测试接种人员安全注射工作要求（自毁型注射器使用方法，安全盒使用方法等）。1.无安全注射制度扣 2 分。2.一次性注射器无四证或重复使用全扣，四证不全少一证扣 1 分。3.一次性注射器帐物不符扣 2 分。4.一次性注射器用后处理不妥每起扣 1 分，流入社会全扣。5.无毁形器或消毒桶各扣 1 分，无回收记录每起扣 0.5 分。12 预防接种规 范化操作 101.接种操作台面整洁，各种药 品器械摆放有序。2.工作人员穿戴工作衣、帽和口罩，持证上岗。3.负责登记、预检的工作人员应详细 核实接种对象的卡（证）。4.开展接种前告知，询问健康状况、以往过敏史和接种疫苗的反应；一旦发现有身体不适情况应当立即体检（测体温等），记录检查结 果。5. 接种前严格进行三查七对，规范抽吸（溶解）疫苗，进行接种部位消毒。6. 按照预防接种工作规范要求实施接种操作，结束后由接种医生签名。7.向家长预约下次疫苗接种的种类和时间。8.告知家长留观 30 分钟。接种日现场观察，要求流程完整，操作规范。1.预检、登记流程；2.接种前准备, 三查七对，接种部位消毒；3.接种操作;4.接种后留观，健康教育及预约 。1.未穿戴工作衣帽上岗每人扣 1 分；未佩证上岗每人扣 1 分。2.无接种前告知、预诊记录每起扣2 分。3.操作台面混乱扣 1 分。4.发现有 1 名儿童的接种操作有误（接种剂量、部位和接种途径）全扣。5.发现接种证记录不全，每起扣 2分。6.接种后未告知留观，每起扣 2 分。7.接种后未预约，每起扣 2 分。8序号指标名称分值 主要内容与说明 核查要点 (备查材料) 评分标准13 流动儿童管 理 61.每月 1 次收集流动儿童变迁信息。2.每年至少 2 次到流动人口集居地、出租房等 进行入户调查。1.查阅 7 岁以下流动儿童调查登记名册（包括登记日期、儿童姓名、家长姓名、性别、出生日期、原住址、现住址、迁入日期、免疫规划疫苗接种时间等）。2.查 7 岁以下流动儿童调查报表（每半年 1 次）及流动儿童接种报表。1.未开展流动儿童调查摸底扣 3 分，登记不规范扣 1 分。2.流动儿童信息少收集 1 次扣 3 分。14疑似预防接种异常反应的报告5发现疑似预防接种异常反应详细登记，及 时报告当地疾控机构，采取必要措施。1.查预防接种不良反应或接种事故登记册。2.查电话（书面）报告记录及采取措施情况。1.发生 1 起接种责任事故全扣。2.不及时报告每起扣 2 分。3.未配合开展调查每起扣 2 分。4.未及时采取措施每起扣 2 分。三、疫苗管理（15 分）序号指 标名 称分值 主要内容与说明 核查要点(备查材料) 评分标准15 疫苗管理 61.制定疫苗管理制度。2.建立真实、完整的疫苗接收（或 购进）与使用记录，做到苗帐相符，要素登记齐全。3.每月按时向县级疾控机构上报下月各种疫苗实际需要量。4.第二类疫苗的流通管理按照“浙江省宣传贯彻疫苗流通和预防接种管理条例电视电话会议”精神，采用省、市、县、接种单位逐级供应方式进行。5.每月核查库存疫苗，及时清理 过期、破 损疫苗，办好报废手续；减少损耗，杜绝浪费。1.查最近一年的资料（疫苗管理制度、出入库登记，每月疫苗需求量申 报表，疫苗报废记录）。2.查实物。1.无疫苗管理制度扣 3 分。2.疫苗出入库登记册每缺 1要素扣 1 分，无疫苗出入库登记全扣。3.每月疫苗需要量申报表，少上报 1 次扣 2 分。4.未按照省、市、县、乡渠道采购第二类疫苗全扣。5.苗帐不符，每苗扣 2 分。6.因替代疫苗使用等各种原因造成积压浪费，全扣。7.未 及 时 办 理 报 废 手 续 扣 3 分 。9 序号指 标名 称分值 主要内容与说明 核查要点(备查材料) 评分标准16 疫苗储存 51.疫苗按照预防接种工作规范和疫苗使用说明书要求储运。2.接种结束后，未打开的疫苗做好 标记，于有效期内在下次接种时优先使用。3.领取疫苗须备带冷藏包等冷藏设备。1.疫苗要分品种、批号分类码 放，苗与苗之间有一定间隙，冰箱门 格不得放置疫苗。2.向上级了解备带冷藏包情况。1.冰箱冷藏室、冷冻室温度不符合要求，全扣。2.冰 箱 门 格 放 置 疫 苗 扣 2 分 。3.发现疫苗未分品种、批号存放或不同批号疫苗之间无间隙的情况扣 2 分。4.冰 箱 内 发 现 过 期 疫 苗 ，全 扣 。5.冰箱内发现放置与接种无关物品，扣 3 分。17 冷链管理 41.专人管理。2.冰箱（冷柜、速冻器）每天上下午各 进行 1 次测温并记录 ，有停电（或停用）、维修和年检记录 ，结霜不超过 0.5 厘米。 3.冷藏包外观清洁，内胆干燥。1.查接种人员分工，岗位职责 。2.查冰箱测温记录和维修记录。3.查冰箱结霜程度及冷藏包清洁度。4.查冷藏包外观。1.冷链无人兼管扣 1 分。2.冰箱测温少 1 天扣 1 分，无维修记录本缺 1 份扣 1 分。3.冷藏包（冰瓶）内胆发霉、冰排有臭味，每只扣 1 分。4.冰 箱 结 霜 超 过 5 毫 米 扣 1 分 。四、资料管理（15 分）序号指标名称分值 主要内容与说明 核查要点(备查材料) 评分标准18预防接种个案资料51.儿童出生 1 个月内、寄居 3 个月以上及时建卡（册）、建证，按现居住地实行属地化管理，满周岁儿童建卡率达到 95%。2.每季度对 07 岁儿童卡（册）、 电子个案信息进行核查与整理，及时剔卡。 3接种结束后，立即对儿童预防接种信息的电子档案进行备份。 4.卡（册）书写工整、内容完整；接种 证打印清晰，内容完整。5.每年一次将信息化软件中 7 岁以上儿童个案1.查 7 岁以下儿童手工及电子接种信息的保存情况（2006 年以后备份资料）。2.查报表（周岁儿童建卡率、建 证率、卡 证符合率）。3.查每季度 0-7 岁儿童卡、证核查记录，信息化软件中没有重复儿童个案信息和实际已经迁出儿童信息。4.查近一年内 0-7 岁儿童人口 变动登记表（公共卫生联络员、责任医师提供的流 动儿童每月调查摸底登记表和预防接种门诊的汇总统计1.卡（册）至少保留 1 种，没有卡（册）全扣；建卡（册）率每下降 1%扣 0.5 分。2.07 岁儿童卡（册）、证核实 、整理少 1 次或数据有误扣 2 分。3.发现不完整或填写错误卡（册），每份扣 1 分。4.儿童预防接种个案未按要求进行备份扣 2 分，保管时间不10序号指标名称分值 主要内容与说明 核查要点(备查材料) 评分标准信息刻录光盘，光盘要求保存 15 年。 表）。5.检查最近一次接种后个案信息电子档案的备份情况。 符合要求扣 2 分。19 档案资料 51.人口资料（年龄别人口数，所 辖托幼机构、小学的学生数）。2.疫苗接种资料(基础免疫、得强免疫，查漏补种，应急接种强化免疫的应种和 实种人数，接种率报表等)。3.各类宣传活动资料。4.上述资料分类装订归档，妥善保存。1.查总人口数及 15 岁以下各年龄组人口报表。2.查阅当年辖区内托幼机构和小学的学生总数和新入学的儿童数。3.查阅近一年的疫苗接种资料。4.查当地开展宣传活动的工作记录。1.资料每缺 1 类扣 2 分。2.发现 1 类资料不完整或数据有误扣 1 分。20常规免疫接种率报告5按上级疾控机构有关规定，按月上 报常规免疫接种率报表(基础+加强)，数据无逻辑错误， 报告及时率和完整率达 100%（查 近 1 年报表）。查常规免疫接种率月报表。1.缺报 1 次扣 1 分，不及时报告每份扣 2 分。2.数据有误或不完整，每份扣1 分。注：每项评审指标分值扣完为止，不倒扣分。11 12附件 2：浙江省星级规范化预防接种门诊评审标准（总分 100 分）序号指标名称主要内容与说明 核查要点 评分标准1硬件(20分)专业用房：1.使用面积（不含办公、冷链和资料管理区）2.接种门诊环境1）功能分区2）统一标识 3）配套设施1.看现场，查接种门诊平面设置图。2.核查各室面积及总使用面积。3.接种门诊附近环境考察。1. 使用面积 200M2 得 3 分，使用面积在120-200M2 得 2 分，使用面积在 80-120M2得 1 分，其余不得分。2.有独立预防门诊楼，并且和门诊，病房等保持一定距离，得 1 分,接种门诊设在建筑一楼得 1 分。3.接种门诊装修温馨、富有童趣， 设计考虑到防滑、防撞的得 2 分。4.接种门诊设有大型指示牌得 1 分（在医院周围马路上可以较清晰地看见）。5.接种门诊的地理位置居中，交通便利得1 分。6.接种门诊设有儿童娱乐区，哺乳区，独立的等候区和宣教区，则每一项得 0.5 分，最高得 2 分。7.登记处设有客流智能管理系统可得 2 分。8.宣教区安装液晶电视，播放相关的宣传材料得 2 分，设有宣传材料架（袋）或提供相应的宣传品得 1 分。9.宣教区和等候区座位充足，能满足接种高峰时刻的需要，得 2 分。10.接种门诊各功能区之间如设有统一的标识，可视其美观、整洁程度酌情给予 2 分的得分。2人员（20分）人员数量和配置：1.工作人员数量2.功能区域内人员的配置合理性人员稳定性3人员学历构成4人员英语水平5.登记人员的计算机水平6.人员稳定性1.现场观察预防接种日工作人员的分工和数量。2查阅单位人事资料1.专职接种门诊工作人员8 人得 4 分，57 人得 2 分，5 人以下不得分。2.专职预防接种人员4 人及得 2 分，达到3 人得 1 分。3.有专职预检（含现场秩序维持或人员引导）人员得 2 分。4.有负责留观人员得 2 分。5.达到大专及以上学历人员的构成比在50%以上得 4 分；30-50%得 2 分；30%以下不得分。6.人员中如有 1 人通过国家 4 级英语测试（cet4）并能进行简单对话交流，得 1 分，通过国家或省级计算机等级测试得 1 分。7.连续在本预防接种门诊工作超过 3 年以13 序号指标名称主要内容与说明 核查要点 评分标准上的人员占总人员比例达到 50%以上得 4分，30-50%得 2 分；30%以下不得分。3儿童预防接种管理（20分）1.免疫规划疫苗接种情况2.常态化查漏补种工作质量，补证率、补种率3.8 月龄麻风（疹）疫苗接种及时率4.完成 2 剂次麻疹类疫苗和4 剂次脊灰疫苗的儿童比例1.免 疫 规 划 疫 苗 接 种情 况 快 速 评 估 。在 市场 调 查 30 名 儿 童 （居住 时 间 不 足 3 个 月 得流 动 儿 童 不 列 入 统 计 ，但 仍 需 要 调 查 ），计 算未 纳 入 当 地 免 疫 规 划管 理 的 儿 童 数 量 。2.查阅公共卫生联络员上报的流动儿童信息，下发预约通知记录以及补证、补种情况汇总表等。3.查阅信息化软件中的数据。1.所有儿童全部纳入当地免疫规划管理得6 分，发现有儿童未纳入当地免疫规划儿童不得分。2.每月开展辖区内查漏补种工作，得 2 分。3辖区内儿童补证率达到 100%得 2 分，单苗补种率达到 95%以上得 2 分，全程 补种率达到 90%以上得 2 分。4.8 月龄麻风（疹）疫苗接种及时率 90以上得 2 分。5.完成 2 剂次麻疹类疫苗的儿童比例达到95以上得 2 分。6.完成 4 剂次脊灰疫苗的儿童比例达到95以上得