消渴诊疗方案七型文档

消渴病 (2 型糖尿病 ) 诊疗方案 ( 住院 )一、诊断( 一 ) 疾病诊断l. 中医诊断标准:参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南 (ZYYXH/T3.l-3.15-2007) 多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者 “ 三多 “ 症状不明显，但若中年之后发病,且嗜食膏粱厚昧，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2. 西医诊断标准:采用中华医学会糖尿病分会中国 2 型糖尿病病防治指南 (2007年)。空腹血糖 (FPG)7.Omol/L(l26mg/dl):或糖耐量试验 (OGTT) 中服糖后 2小时血糖(2HPG) ll.lmmol/L(200mg/dl):随机血糖ll.lmmol/L(200mg/dl) 。( 二 ) 证候诊断(l) 主证肝胃郁热证:脘腹痞满,胸胁胀闷,面色红赤,形体偏胖,腹部胀大,心烦易怒口干口苦,大使干,小便色黄,舌质红,苔黄,脉弦数。胃肠实热证：脘腹胀满,痞塞不适,大便秘结,口干口苦,或有口臭,或咽痛,或牙银出血,口渴喜冷饮,饮水量多,多食易饥,舌红,边有瘀斑,舌下络脉青紫, 苔黄,脉滑数。脾虚胃热证:心下痞满,胀闷呕恶,呃逆,水谷不消,纳呆,便溏,- 2 -或肠鸣下利,或虚烦不眠,或头眩心悸,或痰多,舌淡胖,舌下络脉瘀阻,苔白腻,脉弦滑无力。上热下寒证:心烦口苦,胃院灼热,痞满不痛,或干呕呕吐,肠鸣下利,手足及下肢冷甚,舌红,苔黄根部腐腻,舌下络脉瘀阻,脉弦滑。阴虚火旺证:五心烦热,急躁易怒,口干口渴,渴喜冷饮,易饥多食,时时汗出,少寐多梦,溲赤便秘,舌红赤,少苔,脉虚细数。气阴两虚证:消瘦,倦怠乏力,气短懒言,易汗出,胸闷憋气,脘腹胀满,腰膝酸软,虚浮便溏,口干口苦,舌淡体胖,苔薄白干或少苔,脉虚细无力。阴阳两虚证:小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,耳轮干枯,面色黎黑:畏寒肢凉,面色苍白,神疲乏力,腰膝酸软,院腹胀满,食纳不香,阳痿,面目浮肿,五更泄泻,舌淡体胖,苔白而干,脉沉细无力。(2) 兼证瘀证:胸闷刺痛,肢体麻木或疼痛,疼痛不移,肌肤甲错,健忘心悸,心烦失眠,或中风偏瘫,语言謇涩,或视物不清,唇舌紫暗,舌质暗,有瘀斑,舌下脉络青紫迁曲,苔薄白,脉弦或沉而涩。痰证:嗜食肥甘,形体肥胖,呕恶眩晕,口黏痰多,食油腻则加重,舌体胖大 ,苔白厚腻,脉滑。湿证:头重昏蒙,四肢沉重,遇阴雨天加重,倦怠嗜卧,脘腹胀满,食少纳呆 ,便溏或黏滞不爽,舌胖大,边齿痕,苔腻,脉弦滑。浊证:腹部肥胖,实验检查血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝,舌- 3 -胖大,苔腐腻,脉滑。二、治疗方案( 一 ) 辨证选择口服中药汤剂(l) 主证肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减 : 柴胡、黄苓、清半夏、权实、白芍、大黄、生姜等。胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减 : 大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减 : 半夏、黄苓、黄连、党参、干姜、炙草等。上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减:乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。阴虚火旺证 : 滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减 : 知母、黄柏、山英肉、丹皮、山药、石膏、梗米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。气阴两虚证 : 益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚 , 左归饮加减 : 偏阳虚 , 右归饮加减。挂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、拘杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、- 4 -当归、鹿角胶等。(2) 兼证瘀证：活血化痰。桃红四物汤加减 : 地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。痰证 : 行气化痰。二陈汤加减 : 偏痰热黄连温胆汤加减 : 半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。湿证 : 健脾燥湿。三仁汤加减 : 杏仁、寇仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。浊证 : 消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味 : 大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山植、五谷虫、西红花、威灵仙等。( 二 ) 中成药治疗(l) 主证肝胃郁热证 : 开郁清热。可选用大柴胡颗粒。胃肠实热证 : 通腑泄热。可选用牛黄清胃丸。上热下寒证 : 清上温下。可选用乌梅丸。阴虚火旺证 : 滋阴降火。可选用知柏地黄丸。气阴两虚证 : 益气养阴。可选用消渴丸等。阴阳两虚证 : 阴阳双补。可选用金匮肾气丸 ( 桂附地黄丸 )。(2) 兼证瘀证 : 活血化痰。可选用糖脉康颗粒。- 5 -湿证 : 健脾燥湿。可选用二陈丸。痰证、湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。浊证 : 消膏降浊。可选用加味保和丸。(3)院内制剂或协定处方消渴：每日用黄芪注射剂30ml静滴或黄芪20g泡水服用；消渴并雀目（糖尿病伴有视网膜病变者）：糖网汤 每日一剂口服；消渴并痹证（糖尿病伴有周围神经病变者）：经络舒胶囊4丸，口服，每日三次；“五杰膏”穴位贴敷；( 三辨证选择静脉滴注中药注射液如疏血通注射液、丹红注射液、丹红注射液、银杏达莫注射液、灯盏花注射液、盐酸川芎嗪注射液等。( 四 ) 基础治疗l. 降糖治疗根据中国 2 型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合使用 “ 双 C 方 案 “ 即动态血糖监测加膜岛素泵治疗。有适应症者 , 进行月夷岛移植和 / 或干细胞治疗 , 以及臭氧治疗。2. 并发症治疗 : 根据中国 2 型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合非药物疗法 ,如安诺治疗仪、气压循环驱动治疗、激光治疗、臭氧治疗等。( 五 ) 中药外用1、中药熏药治疗：主治消渴痹证（糖尿病周围神经病变） ，治则活血化瘀、温经通- 6 -络，药物组成：桂枝30 红花30 当归30 制川乌30 细辛30 苏木30 艾叶30 制草乌30花椒30 伸筋草30 透骨草30 路路通30牛膝30 络石藤30 海桐皮30 泽兰30熏洗双足，每日1-2次2、中药穴位贴敷配合灸法治疗：主治消渴痹证（糖尿病周围神经病变） ，根据病变部位和严重程度选用下列穴位贴敷（足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、上巨虚、下巨虚、血海、照海、丰隆、地机、内关、少海、委中） ，外贴中药为科室制剂“五杰膏” ，药物局部透皮吸收，刺激经络腧穴，以就近发挥疗效，配合艾灸，以增强疗效；3、药棒穴位按摩：治疗消渴痹证（糖尿病周围神经病变） 、消渴筋疽（糖尿病足） 、防褥疮等。选用阿是穴或根据经络循行配穴，予经活血化瘀、温经通络中药浸湿纱布后，予按摩器局部刺激治疗；4、中药热奄包选用肘、膝、肩、颈等部位，通过药物熏渍、热疗，发挥温经通络止痛目的；药物组成：生黄芪30 生（熟）地各15 苍（白）术各12 玄参30丹参30 葛根30 鸡血藤30 络石藤15海风藤15 钩藤15 威灵仙30 伸筋草15- 7 -透骨草15 红花6 制二乌各20每日1-2次；5、维生素B1、维生素B12穴位注射 主治消渴痹证（糖尿病周围神经病变） ，参照中药穴位贴敷选穴，予维生素B1、维生素B12穴位注射，发挥针刺治疗以及局部营养神经之功效；6、中药直肠滴入主治糖尿病肾病（终末期） ，予（生大黄30 当归30 生龙牡各30 茅根30 荷叶30 丹参30 生黄芪30 蒲公英30）浓煎100ml,保留灌肠用，每日一次，10天为一疗程；( 六 ) 非药物疗法l. 膳食与药膳调配：做到个体化 , 达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论 ,进行药膳饮食治疗。2. 运动治疗 : 运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康 为目的的体力活动包括每天至少 30 分钟中等强度的活动 , 运动时注意安全性。其他尚 有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。( 七护理1. 糖尿病教育 : 教育内容非常广泛 , 贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使 患者了解治疗不达标的危害性 , 掌握饮食和运动的方法与实施 , 了解口服降糖药与胰岛素合理使用及调节 , 急- 8 -性并发症临床表现、预防、处理 , 慢性并发症的危险因素及防治。 血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。2. 饮食护理 : 原则 :“ 五谷为养 , 五果为助 , 五畜为益 , 五菜为充 “ 应做到合 理搭配 , 食养以尽 , 勿使太过。谨和五味 , 膳食有酸、苦、甘、辛、成等五味以入五脏。五味调和 , 水谷精微充足 , 气血旺盛 , 脏腑调和。食应有节 : 一日三餐应做到定时定量 , 合理安排。主食量分配 : 早餐占全日量的 25% 、 午餐为 40% 、晚餐为 35% 、或全日主食分为 5 等份 , 早餐为 1/5, 中餐和晚餐各 2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒 : 烟可促进患者大血管病变的发生与 加重。酒精可诱发使用磺酷服类药或胰岛素患者低血糖 , 可限量 12 份标准量 / 日 ( 每份 标准量啤酒 285ml 、白酒 30mI 等约含 lOg 酒精 。限盐 : 每天限制食用盐摄入在 6g 内 , 高血压患者应更严格。3. 运动护理 : 运动方式多样 , 内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广 播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动 , 避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算 : 男性最高心率 = 205 一年龄 /2: 女性最高心率 =220 一年龄 /2 。最适合运动心率范围 , 心率应控制在最高心率的 60%-85% 。运动必须个体化 , 尤其老年或有较严重并发症者 , 量力而行。4. 心理护理：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生 , - 9 -病情转归等发挥重要作用。情志过激 , 超越生理调节限度 , 使脏腑、阴阳、气血功能失调 , 气机升降 失司 , 可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。 “喜则气和志达 , 营卫通利” 精神愉悦 , 正气旺盛以利战胜疾病。5. 药物护理 : 了解药物的功效主治和服用时间 , 注意药物之间的交互作用 , 预防药害。三、疗效评价( 一 ) 评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效 ( 即降糖疗效 ) 评价和证候疗效判定标准。1. 疾病疗效判定标准显效 : 中医临床症状、体征明显改善, 证候积分减少70%: 空腹血糖及餐后 2 小 时血糖下降至正常范围 , 或空腹血糖及餐后 2 小时血糖值下降超过治疗前的 40%, 糖化 血红蛋白值下降至 6.2% 以下 , 或下降超过治疗前的30% 。有效 : 中医临床症状、体征均有好转 , 证候积分减少30%: 空腹血糖及餐后 2 小 时血糖下降超过治疗前的 20%, 但未达到显效标准 , 糖化血红蛋白值下降超过治疗前的 10%, 但未达到显效标准。无效 : 中医临床症状、体征均无明显改善 , 甚或加重 , 证候- 10 -积分减少不足 30% 空腹血糖及餐后 2 小时血糖无下降 , 或下降未达到有效标准 , 糖化血红蛋白值无下降 , 或降未达到有效标准。2. 主要检测指标 ( 血糖 ) 疗效判定标准显效 : 空腹血糖及餐后 2 小时血糖下降至正常范围 , 或空腹血糖及餐后 2 小时血糖值下降超过治疗前的 40%, 糖化血红蛋白值下降至正常 , 或下降超过治疗前的30% 。有效 : 空腹血糖及餐后 2 小时血糖下降超过治疗前的 20%, 但未达到显效标准 , 糖化血红蛋白值下降超过治疗前的 10%, 但未达到显效标准。无效 : 空腹血糖及餐后 2 小时血糖无下降 , 或下降未达到有效标准 , 糖化血红蛋白值无下降 , 或下降未达到有效标准。注 : 空腹血糖、餐后 2 小时血糖应分别进行疗效评估。3. 中医证候疗效判定方法显效 : 临床症状、体征明显改善 , 积分减少70%。有效 : 临床症状、体征均有好转 , 积分减少30%。无效 : 临床症状、体征均无明显改善 , 甚或加重 , 积分减少不足 30% 。 按照尼莫地平法计算 : 疗效指数 (n)=( 疗前积分一疗后积分 ) 疗前积分 100% 。( 二 ) 评价方法1. 采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法- 11 -消失 : 疗前患有的症状消失 , 积分为零。好转 : 疗前患有的症状减轻 , 积分降低 , 但不为零。无效 : 疗前患有的症状未减轻或加重 , 积分未降低。2. 代谢控制目标评价方法按 l999 年亚洲一西太平地区 2 型糖尿病政策组控制目标评价 ( 表 l) 。表 1 1999 年亚洲 -西太平地区 2 型糖尿病政策组控制目标理想 良好 差血糖(mol/L 空腹 4.6-6.l 7.0 7.0非空腹 4.4-8.0 10.0 IOHbAlc%) 7.5血压(mmHg 130/80-l.l 1.1-0.9 2.2LDL(mol/L) 3.3附件 l症状 0分 轻度(2分) 中度(4分) 重度(6分)乏力 无此症状 劳则即乏 动则即乏 不动亦乏气短 无此症状 活动后气短 稍动即气短 不动即气短精神疲倦,勉强坚持日常 精神萎疲不振,不能倦怠 无此症状 精神不振 工作 坚持日常活动自汗 无此症状 皮肤微潮 皮肤潮湿 汗出少气懒言 无此症状 不喜多言 懒于言语 不欲言语面色不华 无此症状 淡白 谈白无华 苍白或萎黄心悸 无此症状 偶尔发生 时在发生 经常发生- 12 -睡眠易醒、或睡而 每日睡眠少于4小时,但 彻夜不眠,难以坚持失眠 无此症状 不安、晨醒过旱,不影响工作 能坚持正常工作 正常工作肢体麻木 无此症状 偶尔发生 经常发生,可以缓解 经常发生,不易缓解可月经延期,量少,月经不调 无此症状色淡 月经延期,量少色淡 可出现闭经腰膝酸软,时而作 腰痛如折,持续不腰膝酸软 无此症状痛 隐隐酸软,须常交换体位 己,须服药可缓解五心烦热 无此症状 手足心发热 手足欲露衣被外 手足欲握冷物则舒口干咽燥,欲饮水,口干咽燥 无此症状 轻微口干咽燥 口干咽燥,饮水可暂解饮而不解头晕 无此症状 偶有头晕 经常发生 头晕不止,持续发生耳呜 无此症状 偶尔发生 经常发生 经常发生,不能缓解耳聋 无此症状 听力轻度减退 听力中度减退 听力重度减退胸背潮热,潮湿,反复出 周身潮热,汗出如水潮热盗汗 无此症状 偶尔头部潮热汗出现 洗,经常出现骨蒸发热明显,经常骨蒸发热 无此症状 骨蒸偶尔出现 骨蒸发热反复出现出现形体消瘦 无此症状 形体轻度消瘦 形体中度消瘦 形体极度消瘦每日睡眠不足4-5 每日睡眠不足2-3小时,失眠 无此症状小时,易醒 入睡困难 彻夜难眠健忘 无此症状 偶尔健忘 近事遗忘 远事遗忘牙齿松动,少量脱 牙齿多数脱落,头发齿松发脱 无此症状发 牙齿少数脱落,大量脱发 稀少遗精 无此症状 遗精每周1-2次 每周遗精3-4次 每日遗精1次以上早泄 无此症状 短时好泄 一触即泄 未触即泄手足有时怕冷,不无此症状 经常四肢怕冷,比一般人 全身明显怕冷,着衣畏寒肢冷 影响衣着,遇风出现 明显,夜晚出现 较常