血透室质量改善计划1

血透室 2011 年护理质量改善计划血液净化科护理质控架构王春艳（主管护师）组 长方淑悦（主管护师）护士长蔡丽华（护师）组 长冯海茹（护士）宗 婕（护士）代淑珍（护师）陈惠莉（护士）责任护士王 芳（护师）刘亚亮（护士）王 璐（护士）赵 金（护师）责任护士魏金玲（主管护师）组 长韩雪娇（护师）樊晓丹（护士）李文莉（护士）许瑞娟（护士）许淑媛（护士）责任护士一、组成员分工方淑悦：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理的检查。 （2）负责科室固定资产管理. （3）负责药品物品领取工作及耗材出入库登记。 （4）科室总体护理工作的安排和管理王春艳：（1）负责每月一次各种登记本的检查（2）护理安全检查.（3）负责抢救车管理，每月定期对抢救车药品、物品进行检查，标签清楚、符合要求，药品管理合格率 95 以上。急救设备维修保养，保证处于完好状态，管理合格率 95 分以上。 （4）工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训。魏金玲：（1）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。 （2）血管通路小组质控、负责每月一次病人血管通路评估工作，承担对血管通路使用方法保护的指导工作。 （3）指导血管通路 组成员完成首次内瘘病人连续 3 次穿刺宣教工作（4）护理质量统计表蔡丽华：（1）负责每月一次科内理论、操作考核落实、并有记录.（2）负责对病人健康宣教落实，负责健康宣教计划制定，每月 1-2 次健康宣教讲课落实。 （3）负责专科护士、培训计划落实及每季度一次的抢救配合培训王芳：（1）负责教学查房、安排教学、小讲课计划。 （2）负责一次性物品、无菌物品的检查与整理，保证无过期 (3)协助科内操作考核、技术操作合格率 85 分以上为合格，达标数为98%.冯海茹：（1）清点被服、床单、被罩并登记数量（2）负责出每月护理考核试卷李文莉：（1）病人满意度的调查，每月一次，对其意见和建议进行记录，及时反馈。 （2）病区物品的规范放置二、针对 2011 年科室需改进的重点问题1、与患者的有效沟通问题，即：以健康宣教与指导为主导。2、部分护理人员对专科核心能力低下，应急预案掌握不够牢固，对专科新技能的操作掌握熟练不够，应知应会的基础知识有待强化培训。三、质控计划和要求1、实行质控三级管理通过从参与质控的三级质控不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改。2、质控方法1、以护理部质量考核标准为标准，组长、护士长随机进行自查，每月将内容集中反馈记录于质控本上，利用科室质控会进行不断改善护理质量。2、落实三级护理质量管理制度。护理质量管理的重点从质控护士到持续性教育护士/帮助护士/指导护士。建立“责任护士-组长护长”三级质，通过护理查房，控制高危病人、高危技术操作、高危因素，建立前瞻性质量管理，提高护理质量，确保病人安全，每月建立 16 项质量指标本底数据，科室每季度根据 16 项护理质量指标进行分析、改善计划，应用 RCA、FMEA 对护理质量进行分析，通过质量分析，改造流程，改善计划，使 16 项护理质量指标比率下降。组长工作具体安排如下：星期一：病区管理：检查区内的水、电、空调等设施是否完好，及时维修，无安全隐患。病房整齐，无异味。病区五常法管理，标识清楚。库房放置整齐，无积压物品。星期二：护士培训：检查组内每个护士的培训资料完成情况及护生培训情况 星期三：文件书写：检查每组每个护士主管病人的病历各 5 份，按质控要求检查，将存在问题进行登记。星期四：消毒隔离及医院感染（1） 、检查血透治疗室、血透准备室的无菌物品存放及灭菌符合要求，无过期物品。处置室的医疗垃圾按医疗废物分类放置。（2） 、检查护士对各类物品使用后的处理及消毒液浓度使用的执行情况，检查空气消毒登记簿及清洁消毒登记簿登记清况。星期五：病房安全（1） 、检查整理药柜，确保无过期、失效药品，按先后顺序使用。（2） 、检查急救物品，确保完好率 100%，检查消防设施及走火通道，无安全隐患。星期六：服务品质、总结（1） 、查科内 3 个护士仪表及言行规范是否符合要求，抽查 5 个病人对护理工作满意度，将存在问题及时星级考评。（2） 、将一周内的存在问题进行总结、分析、提出批评整改措施。组长每周将存在问题进行总结、分析、提出整改措施，上报护长，护长上报护理部。3、质控要求通过从参与质控的三级质控网络不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改，流程如下：员 检查项目 科 科室内分析存在问题分析讨论四、奖惩办法通过考核均与护长、护士目标管理责任制挂钩，与护理星级奖励、质控奖励、奖金挂钩。五、科室护理质量达标分值（按要求）1、护理文件书写：95 分；2、病房管理：90 分；3、消毒隔离：95 分；4、病人安全管理：95 分；5、危重病人护理：90 分；6、服务品质管理：98 分；7、护长质量管理：90 分；8、三基考核标准：三基理论 80 分达标，技术操作 85 分达标。六、护理质量目标管理工作指标：1、病人服务满意度98%。2、床单元清洁合格率95%。3、穿刺成功率：直接穿刺成功率90%，内瘘穿刺成功率98%4、药物安全管理达标率98%，有过期药品不合格。5、患者饮食知识正确掌确合格率70%。6、患者血管通路感染发生率0.1%。7、透析患者导管脱落发生率0.1%。组长 报护长 实施改进实施欠佳实施良好实施改进实施良好 结果报护理部8、透析患者内瘘堵塞发生率1%。9、压疮发生率0.1%。10、医源性皮肤损伤发生率0.1%。11、患者跌倒发生率