血透患者如何预防治疗中心静脉狭窄

血透患者如何预防治疗中心静脉狭窄医脉通导读 中心静脉阻塞的危险因素、预防和治疗。血液透析可有效过滤体内有害物质，是终末期肾病患者主要的肾脏替代疗法。近年来中心静脉置管（CVC）血液透析的患者比例呈现增加趋势，中心静脉狭窄(CVS)是与血液透析相关的最为棘手和严重的并发症，可引起严重的临床症状并影响血管通路的使用及其寿命，临床治疗的目的在于缓解症状，维持血管通路的长期通畅，保证血液透析的正常进行。本文就实际病例结合临床实践对中心静脉阻塞的预防和治疗进行了系统性阐述。病例回顾患者，男，56 岁，血液透析治疗，隧道式右侧颈内静脉导管血液透析治疗。后建立左侧头臂动静脉瘘(AVF)，6 周后超声显示，AVF 直径 9.4mm，5 个月后拔除透析导管。随后 1 年， AVF 直径逐渐增加，伴外颈静脉显著扩张。患者自述左颈和面部慢性疼痛，无上肢水肿和神经系统症状。一般体格检查左臂 AVF 扭曲、扩张，延伸至肩部；颈静脉扭曲、扩张（图 1）。既往史：颈部枪伤史，无血管损伤；无中心静脉导管（CVC）置入史，无心脏装置或颈部手术史。图 1 左头臂动静脉瘘可见血管通路扩张，扭曲（星标），胸壁浅表静脉延伸至肩部（箭头），颈外静脉扩张、扭曲（虚线箭头）。新建立的右侧桡动脉头静脉 AVF（箭头），成功置管后结扎左上臂 AVF。影像学检查动静脉内瘘影像检查：外侧左锁骨下静脉长段闭塞（图 2）。通路内静脉压150 mmHg（全身收缩压 200mmHg）。长段闭塞再通需行外侧锁骨下静脉和腋窝静脉气球扩张术和支架置入术。该位置支架置入通畅率较低，鉴于中心静脉闭塞进程缓慢，且该患者侧支循环良好，无上肢水肿，延迟血管腔内介入治疗。图 2 动静脉内瘘血管造影显示外侧锁骨下静脉长段闭塞（虚线）。（1）造影剂逆流至左锁骨下静脉闭塞中枢部分。（2）左锁骨下静脉长段闭塞。（3 ）胸壁浅表侧支静脉。（ 4）胸壁浅表侧支静脉注入左颈外静脉。（ 5）左头臂静脉。（6）上腔静脉。诊断：严重 CVS知识回顾CVS 的临床表现多数 CVS 患者无症状，通常在影像学检查时偶然发现。CVS 临床表现多样，常见临床症状有：上肢或下肢水肿、疼痛、压痛或红斑。体格检查可见通路血管扭曲、扩张。严重 CVS 还可出现面部水肿，颈静脉扩张，单侧乳房增大和胸部静脉扩张。极少数患者可出现单侧胸腔积液。头臂静脉狭窄或闭塞可导致颈内静脉血液逆流，如果对侧颈内静脉狭窄或闭塞还可导致脑静脉高压、脑梗塞或颅内出血。部分 CVS 患者穿刺点出血时间延长，穿刺困难，透析阻力增加以及血管通路血栓形成。CVS 患者高流量透析可引起低 Kt / V 或高钾血症。极少数患者双侧均有症状，可导致上腔静脉综合征影响呼吸。CVS 的危险因素大多数 CVS 由同侧血液透析 CVC 留置引起。反复置管或留置时间延长可增加CVS 风险。导管错位是导致 CVS 的另一重要危险因素。上腔静脉 CVC 置入，位置高，夹角大与血栓形成风险增加相关。约 6%的患者可发生自发性导管错位，增加 CVS 和血栓形成风险。此外，经外周置入中心静脉导管也与 CVS 和血栓形成有关。研究报道，约 7%的患者经外周置入中心静脉导管后出现 CVS或闭塞。心脏节律异常装置如心脏起搏器和长期血管造影患者 CVS 的发生率约为 50%-64%。部分 CVS 患者也可由中心静脉受压导致。研究显示， 44%的CVS 患者血管造影可见左侧头臂静脉受压。CVS 也可能特发性引起，研究表明，10% 的既往无 CVC 置入史的血液透析患者，亦可出现中心静脉狭窄，可能与近心端血管通路高流量透析相关。现有的研究有关透析患者 CVS 发生率报道不尽相同。影响 CVS 发生率或临床严重性的因素有： 锁骨下 vs 颈内静脉导管置入 左侧 vs 右侧颈内静脉导管置入 导管留置时间 导管置入频率 AVG vs AVF 近端 vs 远端通路 高流量透析 侧支静脉（1）锁骨下静脉 CVC 置入 CVS 发生率高于颈内静脉 CVC 置入。有研究报道，颈内静脉导管置入者 CVS 发生率为 10% ，锁骨下静脉导管置入患者CVS 发生率为 42%。（2）左侧颈内静脉导管置入 CVS 发生率高于右侧颈内静脉导管置入，因左侧颈内静脉相比右侧颈内静脉夹角较大，路径更扭曲。导管留置时间过长和反复导管置入可增加 CVS 风险。（3）同侧血管通路类型和位置也可能影响症状性 CVS 的发生率。最新研究报道，采用动静脉移植物内瘘的血液透析患者 CVS 发生率为 52%，而 AVF 患者CVS 发生率为 29%。（4）上臂建立血管通路者症状性 CVS 发生率高与前臂建立血管通路者。（5）具有较大的侧支静脉可减轻 CVS 相关的症状。 研究发现，62%的无症状 CVS 患者都具有侧支血管。CVS 的预防预防 CVS 的最重要的措施是避免 CVC 置入。需进行心脏装置植入的患者可采用心外膜导线和皮下植入预防 CVS。静脉造影确定 CVS 者应避免同侧通路置入。CVS 的治疗有症状的 CVS 患者应给予血管成形术治疗。虽然即时治疗的成功率可高达 70%-90%，但复发率亦很高，需反复进行经皮血管球囊扩张成形术(PTAs) 。CVS 患者行 PTA 1 年后主要通畅率仅有