轮状病毒感染

儿科教学查房 轮状病毒肠炎 教学查房目的 学习轮状病毒肠炎临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 脱水程度判断及补液原则该患儿病例特点 主诉：患儿，男， 26月龄，因 “ 呕吐、腹泻 1天 ” 入院。 查体： T 37.5 ，轻度脱水貌，肠鸣音亢进， 10次 /分。 辅助检查：血常规 +CRP： CRP0.5mg/L，白细胞计数15.96*109/L,中性粒细胞 84.5%；轮状病毒抗原：阳性；生化： CK 140U/L,CK-MB 104U/L,ALT及 AST正常。诊断？ 诊断依据？诊断及诊断依据 诊断： 1、轮状病毒肠炎 2、轻度等渗性脱水3、心机损害？鉴别诊断： 病原学鉴别：细菌、诺如病毒等 肠套叠 颅内感染轮状病毒感染引言20万人 /年 死亡 , 大部分是在低收入国家主要集中在 预 防和治 疗 脱水 , 在某些情况下可以使用止吐 药物。1973年 有 了突破性 进 展 , 在 严 重腹泻儿童 的 粪 便和 十二指 肠 活检标 本中 ， 病毒微粒的 鉴 定 。结构结构它 是无包膜双 RNA (ds RNA) 病毒 , 有一个复 杂 的 结 构 , 三 层 外壳蛋白包 围 的 11段 ds RNA (图 1 b, c) 的基因 组 。 RNA 片段 编码 六个 结 构病毒蛋白 (VP1, VP2, VP3, VP4, VP6 和 VP7) 和六非 结 构性蛋白 质 (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5 和 NSP6)流行病学特点 感染 几乎全球每个孩子 (6月 -3岁 )。轮 状病毒感染的 患病率各地 相似 (30-50%). 90% 的患有 致命轮状病毒感染 的儿童生活在低收入的国家 ，感染 的年龄更小 . 季节性 的疾病发生在高收入国家 , 而不是低收入的国家。 在 引进轮状病毒疫苗之前 , 40% 的 5 岁儿童因 腹泻 而住院的患者可能是轮状病毒感染所致。轮状病毒感染的 儿童地图分布 接种对象：主要接种对象为 2月龄至 3岁儿童。 接种时间：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹泻流行的季节，所以在每年的 810 月接种该疫苗预防效果更好。疫苗的接种 在 国家儿童免疫计划引进后的头 10年里 , 据报告轮状病毒疫苗影响的国家中 , 由于腹泻 而 导致的 全因性住院 率下降了38% 的中位数 (563%), 轮 状病毒病相关的住院患者减少了中位数 67% (1884%) 所有 因腹泻死亡减少 42% ( 364%) ;疫苗的影响传播 途径轮 状病毒在 轮 状病毒引起的腹泻期 间大量地从粪 便中脱落该 病毒主要通过 粪 口途径 传播 , 以密切的人际 接触为 主在易感寄主中 , 很少的病毒就可以引起疾病。受 污 染的 污染物 在 轮状病毒的 传播中也有作用 , 特 别 是在家庭 护 理环 境和医院。胃肠道症状除了 腹泻 , 轮 状病毒感染 还 会引起 呕吐 、不适和发烧 。呕吐是 轮 状病毒感染 的一个 标志 , 可引起脱水 , 并可能妨碍治 疗干 预 的有效性 , 如口服 补 液 疗法。胃肠道 症状轮 状病毒感染 导 致腹泻 , 持续时间较 短。 和 粪 便等炎症 标 志物几乎无 变 化。被 认为 是非炎症性的 , 有两种机制 : 吸收 障碍 (继 上皮 损伤 或死亡 , 或减少上皮吸收功能 )乳糖 酶 活性降低 引起的渗透性腹泻 , 由于 NSP4 活化 对肠道神 经 系 统 的影响。此外 , 轮 状病毒感染介 导 的 5 羟 色胺 分泌 , 可以激活信号通路 , 可以 诱发 腹泻和呕 吐上皮细胞损害和 死亡导 致 绒 毛的 缩 短和萎 缩 , 微 绒 毛的 丢失 , 单 核 细 胞浸 润 , 扩张肠细 胞内 质网和 线 粒体 肿胀 。如在仔猪和小鼠的研究表明 , 轮 状病毒感染的症状可能发 生在 组织 病理 变化之前 , 表明 这 些变 化并不 仅仅 解 释临 床表 现 (图 5)。上皮细胞损害和死亡小鼠轮状病毒感染的十二指肠组织学。 a轮状病毒主要感染成熟的细胞在中间和顶部的肠绒毛 , 荧光标记的轮状病毒抗原蛋白 6。 b 在肠绒毛的顶部和中部可以观察到轮状病毒感染 , 但隐窝细胞不受影响。降低上皮 吸收功能NSP4-介 导损 害的 钠 -葡萄糖 协 同运 输 蛋白 1， 参与吸收大量的水在生理条件 下 。由于口服 补 液治 疗 的有效性， 减少的上皮吸收功能 对轮 状病毒引起的腹泻的作用 还 不清楚。足 够 数量的 细 胞有完整的 钠 糖 转 运蛋白功能 , 并表明 轮 状病毒不感染所有 细 胞。轮 状病毒感染 导 致上皮 细 胞更新加快 这 可能有助于口服 补液溶液的 摄 取。神经系统的活化轮 状病毒感染和 NSP4介 导细 胞内 钙 水平 可 诱导肠 道内分泌细 胞分泌 5 HT ， 激活小 肠 神 经 支配小 肠 , 导 致增加 肠 道蠕 动 (图 6)5 HT 是 钙 依 赖 性的 ;止吐 药 , 恩丹西 酮 和格拉司 琼 (两个 5-ht3 受体拮抗 剂 ), 减 轻轮状病毒引起的儿童呕吐。轮 状病毒感染与延 迟 性胃排空有关，介 导 的胃 肠 激素的分泌 (如胃泌素 , 胰高血糖 肽 和胆囊收 缩 素 ) 以及激活神 经 通路 , 涉及 非胆碱能 ,非 肾 上腺能和多巴胺能的迷走神 经 神 经 元。然而 , 轮 状病毒信号通 过这 些通路或 诱导这些胃 肠 激素的未知。神经系统的活化 引起 发烧 , 通常伴有不适 。发烧是急性 阶段的免疫反应 , 由下丘脑调节 , 伴有 少动 , 嗜睡 , 和 少吃 。 IL-1、 TNF和 IL-6 在发热诱导中起重要 作用 轮 状病毒性胃肠炎患儿血清中 , IL-6 和 TNF 水平明显增高、支配小肠的迷走神经神经元 , 神经元将信息 传递给大脑 , 导致发热和不适 。 通信 的 确切机制 是未知的。经典临床 表现 先吐后泻，三多一少病程早期出 现 呕吐，部分患儿呕吐 频 繁，随即出 现 腹泻典型病例每次大便量 较 多，呈水 样 、蛋花 样 ，日解 10 余次可伴有不同程度的脱水或酸碱平衡、 电 解 质 紊乱，大便量多、水多、次数多而小便量少可伴有低 热 、呼吸道症状，偶有惊厥、 脑 病、 脑 炎、心肌炎、肝功能 损 害等胃 肠 道外并 发 症出 现 ，大部分患儿自然病程 3 7 天。粪便 检查 抗原检测宜早，抗体稍 迟好 患儿粪便常规检查常见脂肪球，可有少许白细胞 。 轮 状病毒感染后 1 3 天内即有大量病毒自粪便中排出，最长可达 6 天 故 临床上常用的粪便轮状病毒抗原检测应该在感染早期进行，以提高检测阳性 率 血清 抗体滴度一般在感染后 3 周开始上升，故早期检测临床意义不大 。实验室检查血常规常见白细胞 升高，病毒？合并细菌感染？合理 解释可能是大多患儿早期常表现为呕吐，部分患儿呕吐频繁并同时伴有腹泻及 低热。因 呕吐应激反应及（或）脱水引起血液浓缩而导致白细胞总数与中性粒细胞显著 升高C 反应蛋白（ CRP）及前降钙素（ PCT）检查多无异常发现 ，及时 口服或静脉补液治疗复查血常规可很快恢复正常。并发症1、脏器功能损害：心肌损害、肝功能损害等2、胃肠炎相关性惊厥3、水电解质紊乱心 肌酶升高与心肌损害 区别 对待 肠 道 外 损 害 临 床以 心肌 酶 升高最 常 见 但不宜 单纯 以 CK-MB 升高作 为标 准判断心肌 损 害 需 结 合 CK-MB/CK 比 值 及心 电图 、 临 床症状及有无显 著脱水、酸中毒等并 发 症的 发 生而作出 综 合判断 。 一般 心肌 酶 多在 1 2 周内恢复正常 。 需 充分 进 行病情 评 估，警惕心肌炎甚至 恶 性心肌 损害的 发 生 。心肌损害 心肌炎 的 发 生机制尚未完全明确 。 心肌 损 害的程度与 发热 的高低、腹泻的次数、脱水的程度、是否合并有呼吸道 感染等因素有关 国外 采用逆 转录 -聚合 酶 链 反 应 (RT-PCR)技 术 在被轮 状病毒感染并 发 病的小儿血液中 检测 到 轮 状 病毒 充分 说 明了病毒血症是确 实 存在的 ,病毒可以 对 心肌直接造成 损 害 摘自 ：小儿 轮 状病毒感染 导 致血清心肌 酶 CK、 CK-MB增高探 讨心肌损害( 1) 轮 状病毒可通 过 胃 肠 道黏膜向深 层 的固有 层 淋巴 细 胞膜侵犯而 导 致病毒血症 ;( 2) 血液中的 RV可直接 损伤 心肌 细 胞 ;( 3) 还 可通 过 免 疫反 应 及由于 严 重腹泻造成脱水、血液 浓缩 、酸中 毒 ,引起循 环 障碍 ,机体代 谢 紊乱 ,组织 缺氧、缺血 , 氧自由基生成增多 ,引 发 脂 质过 氧化反 应 增 强 ,造成 心肌 损伤胃肠炎相关性惊厥轻 度 胃 肠 炎伴惊厥（ convulsions with mild gastroenteritis， CwG）或 轻 度胃 肠 炎伴良性 婴 幼儿惊厥（ benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis， BICE） 多 由 轮 状病毒等感染引起中枢神 经 系 统 的免疫反 应诱发 惊厥。最初 由日本学者 Morooka 于 1982 年首次提出 ， 需 注意与 癫痫 、屏气 发 作、水 电 解 质 紊乱、低血糖、 热 性惊厥、病毒性 脑 炎、中毒性 脑 病，出血及缺血性 脑 卒中等 鉴别 。 此外， 轮 状病毒性 脑 炎与 轮 状病毒性 肠 炎所致的 CwG 容易混淆，在 临 床上尤其需仔 细鉴别 ，常需 脑 脊 液 检查 及 头颅MRI检查鉴别 ， 确 诊 需随 访 至 发 病后 1 2 年胃肠炎相关性惊厥目前多数学者接受的 诊 断 标 准 为 ：（ 1）既往健康的 6 月 龄 至 3 岁 的 婴 幼儿；（ 2） 轻 度胃 肠 炎伴无 热 惊厥，可有 轻 度脱水，但无明 显 酸中毒和 电 解 质 紊乱；（ 3）惊厥在 1 次病程中可 单 次或多次 发 作；（ 4） 发 作 间 期 脑电图 正常，无异常放 电 ；（ 5）血清 电 解 质 、血糖、 脑 脊液 检查 正常；（ 6）本病多 为 自限性疾病， 预 后良好。可逆性胼胝体压部损害 引起 儿童可逆性胼胝