颅内感染(PPT课件)

颅内感染的诊治王红梅颅内感染的分类 按解剖部位分类：脑膜炎、脑炎、硬膜下按解剖部位分类：脑膜炎、脑炎、硬膜下 /外脓肿外脓肿 按病原学分类：细菌、病毒、真菌、寄生虫等按病原学分类：细菌、病毒、真菌、寄生虫等 按起病方式分类：急性、亚急性、慢性按起病方式分类：急性、亚急性、慢性 感染多因抵抗力低下、外伤或手术有关系感染多因抵抗力低下、外伤或手术有关系 颅内感染金标准为病原菌检查颅内感染金标准为病原菌检查 血脑屏障存在致治疗难以达到抗菌浓度血脑屏障存在致治疗难以达到抗菌浓度 鞘内注射是有效的治疗方法鞘内注射是有效的治疗方法 病情危重及费用高，治疗难以达疗程病情危重及费用高，治疗难以达疗程颅内感染的特点概念：各种嗜神经病毒侵犯脑实质为主的炎症性脑病。概念：各种嗜神经病毒侵犯脑实质为主的炎症性脑病。常见病毒：单纯疱疹性病毒、肠道病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等常见病毒：单纯疱疹性病毒、肠道病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等。病理改变：脑实质广泛性炎症性损害，部分同时伴有脑膜炎的受损神经病理改变：脑实质广泛性炎症性损害，部分同时伴有脑膜炎的受损神经元及胶质细胞内可见元及胶质细胞内可见 Cowdry A型包涵体。型包涵体。1、病毒性脑炎临床表现：临床表现：1. 起病特点：急性、亚急性起病特点：急性、亚急性2. 一般无季节性，无年龄、性别差异一般无季节性，无年龄、性别差异3. 前驱症状：脑部症状出现前前驱症状：脑部症状出现前 1-2周内可先有上呼吸道感染或消化感染的前驱症状周内可先有上呼吸道感染或消化感染的前驱症状4. 神经系统神经系统 表现：表现：精神异常：最常见，情感异常、视听幻觉、定向、人格、智能精神异常：最常见，情感异常、视听幻觉、定向、人格、智能 障碍障碍意识障碍：嗜睡到昏迷均可发生意识障碍：嗜睡到昏迷均可发生颅内压力：可正常或改变颅内压力：可正常或改变痫性发作：各种类型均可痫性发作：各种类型均可 发作发作1、病毒性脑炎临床表现：临床表现：5.神经系统神经系统 表现：表现：脑膜刺激征：脑膜炎表现脑膜刺激征：脑膜炎表现小脑症状：共济失调小脑症状：共济失调脑干症状：脑干脑炎脑干症状：脑干脑炎1、病毒性脑炎辅助检查：辅助检查：1.脑电图：脑电图： 90以上有脑电图广泛异常，主要呈弥漫性高波幅慢波，以以上有脑电图广泛异常，主要呈弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常明显，有的可出现颞区尖波与棘波。单侧或双侧颞、额区异常明显，有的可出现颞区尖波与棘波。2.影像学：影像学： CT或或 MRI检查可能正常，典型表现为一侧和（或）双侧颞部、检查可能正常，典型表现为一侧和（或）双侧颞部、岛叶、扣带回片状炎症性改变，典型的可有点状出血性改变。岛叶、扣带回片状炎症性改变，典型的可有点状出血性改变。3.脑脊液常规检查：颅内压正常或轻中度增高，脑脊液常规检查：颅内压正常或轻中度增高， 白细胞在白细胞在 50-100106/L淋巴细胞淋巴细胞 为主，多形核粒细胞占优势。蛋白正常或轻中度增高，糖和氯为主，多形核粒细胞占优势。蛋白正常或轻中度增高，糖和氯化物多数正常。化物多数正常。4.脑脊液病原学检查：脑脊液病原学检查： HSV特异性抗体特异性抗体 IgG或或 IgM抗体增高，或抗体增高，或 HSV-DNA快快速速 确诊，甚至活检发现确诊，甚至活检发现 HSV病毒颗粒。病毒颗粒。1、病毒性脑炎诊断依据：诊断依据：1.有上呼吸道感染病史或疱疹病史有上呼吸道感染病史或疱疹病史 2.起病急，病情重起病急，病情重3.明显的精神行为异常、认知功能下降、癫痫、意识障碍明显的精神行为异常、认知功能下降、癫痫、意识障碍4.脑电图为颞、额叶弥漫性异常或癫痫样放电脑电图为颞、额叶弥漫性异常或癫痫样放电5.影像学额叶、颞叶及边缘叶炎性异常信号及灶性出血混杂影影像学额叶、颞叶及边缘叶炎性异常信号及灶性出血混杂影6.脑脊液白细胞及蛋白含量正常或轻度增高，糖或氯化物正常脑脊液白细胞及蛋白含量正常或轻度增高，糖或氯化物正常1、病毒性脑炎治疗：一般处理（降温、抗癫痫、脱水、维持内环境稳定）治疗：一般处理（降温、抗癫痫、脱水、维持内环境稳定）抗病毒阿昔洛韦首选，抗病毒阿昔洛韦首选， 15-30mg/kg.d， 14-24天为一疗程，天为一疗程，病情重者可重复一个疗程。病情重者可重复一个疗程。1、病毒性脑炎概念：各种细菌侵犯神经系统所致的炎症性脑病。概念：各种细菌侵犯神经系统所致的炎症性脑病。细菌可侵犯中枢神经系统软脑膜、脑实质、脊髓或感染其他邻近组织如静细菌可侵犯中枢神经系统软脑膜、脑实质、脊髓或感染其他邻近组织如静脉窦、周围神经等，如脉窦、周围神经等，如 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 及及 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 等。等。 2、细菌感染概念：中枢神经系统常见的化脓性细菌感染引起的急性脑和脊概念：中枢神经系统常见的化脓性细菌感染引起的急性脑和脊髓的软脑膜、软脊膜、蛛网膜机脑脊液的炎症，常常合并化脓性髓的软脑膜、软脊膜、蛛网膜机脑脊液的炎症，常常合并化脓性脑炎或脑脓肿。脑炎或脑脓肿。2、细菌感染（化脓性脑膜炎）化脓性脑膜炎最常见为化脓性脑膜炎最常见为 脑膜炎脑膜炎 双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌 B型型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。感染途径：感染途径：1、血行感染：菌血症、败血症及脓毒血症、血行感染：菌血症、败血症及脓毒血症2、邻近直接侵入：鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、开放性颅内脑外伤、邻近直接侵入：鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、开放性颅内脑外伤3、颅内病灶直接蔓延：如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室、颅内病灶直接蔓延：如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室4、医院性感染：脑室引流、腰穿及脑外科手术、医院性感染：脑室引流、腰穿及脑外科手术2、细菌感染（化脓性脑膜炎）病理改变：各种致病菌引起的化脓性脑膜炎是软脑膜炎、脑膜病理改变：各种致病菌引起的化脓性脑膜炎是软脑膜炎、脑膜血管充血及炎性细胞浸润。后期部分可发生蛛网膜纤维化，粘连血管充血及炎性细胞浸润。后期部分可发生蛛网膜纤维化，粘连致交通性脑积水等。致交通性脑积水等。2、细菌感染（化脓性脑膜炎）临床表现：临床表现：1、急性或暴发性起病、急性或暴发性起病2、感染中毒表：发热、寒战或上呼吸道感染、感染中毒表：发热、寒战或上呼吸道感染3、脑膜刺激征：颈阻、克氏征、布鲁斯征、脑膜刺激征：颈阻、克氏征、布鲁斯征4、颅内高压：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿、颅内高压：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿5、脑实质受损：意识障碍、精神症状、抽搐及瘫痪、脑实质受损：意识障碍、精神症状、抽搐及瘫痪6、流脑感染：散在红色斑丘疹、流脑感染：散在红色斑丘疹2、细菌感染（化脓性脑膜炎）辅助检查：辅助检查：1、血常规：血白细胞及中性粒细胞增高、血常规：血白细胞及中性粒细胞增高2、脑电图：弥漫性慢波、脑电图：弥漫性慢波3、影像学：部分头、影像学：部分头 CT或或 MRI可能正常，特征性改变可能正常，特征性改变 MRI增强可见蛛网膜或软增强可见蛛网膜或软脑膜弥漫性增强，强化的脑膜可见增厚，可伸入脑沟内呈条索状或线状。脑膜弥漫性增强，强化的脑膜可见增厚，可伸入脑沟内呈条索状或线状。4、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数 1000-10000106/L ，中性粒多数。糖和氯化物下降明显，蛋白增高。，中性粒多数。糖和氯化物下降明显，蛋白增高。脑脊液可检出病原菌。脑脊液可检出病原菌。2、细菌感染（化脓性脑膜炎）诊断：诊断：1、急性起病，病情危重、急性起病，病情危重2、高热、恶心呕吐、头痛、抽搐及意识障碍，脑膜刺激征、高热、恶心呕吐、头痛、抽搐及意识障碍，脑膜刺激征3、影像学：特征性改变、影像学：特征性改变 MRI增强可见蛛网膜或软脑膜弥漫性增强，强化增强可见蛛网膜或软脑膜弥漫性增强，强化的脑膜可见增厚，可伸入脑沟内呈条索状或线状的脑膜可见增厚，可伸入脑沟内呈条索状或线状4、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数及蛋白增高，、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数及蛋白增高，糖或氯化物减低。脑脊液可能有病原菌糖或氯化物减低。脑脊液可能有病原菌2、细菌感染（化脓性脑膜炎）治疗原则治疗原则 ：足量敏感抗生素，防止感染性休克及脑疝形成。：足量敏感抗生素，防止感染性休克及脑疝形成。1、抗菌治疗：未确定的病原菌第三代头孢未首选，肺炎球菌选青霉素或、抗菌治疗：未确定的病原菌第三代头孢未首选，肺炎球菌选青霉素或头孢曲松，流感嗜血杆菌选氨苄西林或头孢三代，脑膜炎双球菌首选青头孢曲松，流感嗜血杆菌选氨苄西林或头孢三代，脑膜炎双球菌首选青霉素、氨苄西林或头孢三代。金黄色葡萄糖球菌可用甲氧西林，耐甲氧霉素、氨苄西林或头孢三代。金黄色葡萄糖球菌可用甲氧西林，耐甲氧西林及表皮葡萄球菌可用万古霉素。西林及表皮葡萄球菌可用万古霉素。2、糖皮质激素：地塞米松、糖皮质激素：地塞米松 10mg/天，天， 3-5天。天。3、对症治疗：甘露醇或速尿降颅压，高热物理降温，保持呼吸道通畅，、对症治疗：甘露醇或速尿降颅压，高热物理降温，保持呼吸道通畅，惊厥患者予镇静处理。惊厥患者予镇静处理。2、细菌感染（化脓性脑膜炎）概念：是一种由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性概念：是一种由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。肺外结核中大约疾病。肺外结核中大约 5-15累及神经系统，结脑最多见，占神累及神经系统，结脑最多见，占神经系统结核经系统结核 70左右。左右。2、细菌感染（结核性脑膜炎）感染途径：感染途径：1、血行播散：全身粟粒性肺结核最常见、血行播散：全身粟粒性肺结核最常见2、脑实质或脑膜的结核性破溃进入蛛网膜下腔内、脑实质或脑膜的结核性破溃进入蛛网膜下腔内3、脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。、脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。2、细菌感染（结核性脑膜炎）病因及发病机制 结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，行成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起 TBM病理结核结节渗出物基底池及外侧裂蛛网膜下腔扩散结核性血管炎脑梗塞基底池及第四脑室流出通路阻塞脑积水渗出物感染血管淋巴细胞为主渗出物阻塞结核性脑膜炎分期：结核性脑膜炎分期：1期：无特异性症状和体征，无意识模糊、无神经系统功能损害期：无特异性症状和体征，无意识模糊、无神经系统功能损害2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损（如颅神经损害）、运动功能障碍期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损（如颅神经损害）、运动功能障碍3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损 2、细菌感染（结核性脑膜炎）临床临床 表现：表现：2、细菌感染（结核性脑膜炎）多多 起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。萎靡不振。2、脑膜刺激症状和颅内压增高：、脑膜刺激症状和颅内压增高：（ 1）早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高）早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成网膜颗粒吸收下降，形成 交通性脑积水交通性脑积水 所致。所致。临床临床 表现：表现： 2、细菌感染（结核性脑膜炎）2）晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性）晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性 梗阻性脑积水梗阻性脑积水 ，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。脑强直发作或去皮质状态。3、脑实质损害：、脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病如早期未能及时治疗，发病 4-8周周 时常出现脑实质损害症状，时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体持续状态，昏睡或意识模糊；肢体 瘫痪出现瘫痪出现 偏瘫、交叉瘫等；如由偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。临床临床 表现：表现： 2、细菌感染（结核性脑膜炎）4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以经损害，以 动眼、外展、面和视神经动眼、外展、面和视神经 最易受累，表现视力减退、复最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。视和面神经麻痹等。5、老年人、老年人 TBM的特点：头疼、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，的特点：头疼、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。脉内膜炎而引起脑梗死的较多。结核性脑膜炎 并发症 脑积水（ 最常见 ） 脑梗塞 脑结核瘤 低钠血症辅助检查：辅助检查： 2、细菌感染（结核性脑膜炎）1、外周血白细胞计数大多数正常或轻度增高、血沉增快、外周血白细胞计数大多数正常或轻度增高、血沉增快 、电解质低、电解质低 钠低氯。钠低氯。2、皮肤结核菌素试验阳性、皮肤结核菌素试验阳性3、胸部、胸部 X片或片或 CT可见活动性或陈旧性结核感染证据可见活动性或陈旧性结核感染证据4、头颅、头颅 CT或或 MRI主要表现主要表现 为为 可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗出物或脑可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗出物或脑实质结核灶实质结核灶 。 CTA或或 MRA可有血管狭窄可有血管狭窄 。在。在 无禁忌症时，应行增强扫描，有助于发现脑无禁忌症时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核实质结核 灶及灶及 脑膜脑膜 强化。强化。5、 CSF压力增高可达压力增高可达 400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；未治疗的中性粒细胞为主，恢复期以淋巴细胞显著增多，常为未治疗的中性粒细胞为主，恢复期以淋巴细胞显著增多，常为 50-500106/L ；蛋白；蛋白增高，通常为增高，通常为 1 2g/L， 糖糖 （ 正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖的一半正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖的一半 ） 及及 氯化物氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌下降，