外科急腹症

外科急腹症的诊治腹 痛急腹症发病率 在城市或 乡 村，无 论 男女老少， 经 常都能看到急腹症，根据 历 年 统计 ，急腹症 约 占 1/3 1/4，在基 层 医 院 发 病率更高，有 时 占急症外科病人的 1/2 1/3。特点： 发 病 急 、 进 展 快 、 变 化 多 、病情 重一般遇到的外科急腹症 约 30多 种 ，其中最常 见的依次 为 ：急性 阑 尾炎，急性 肠 梗阻，急性胆囊炎或胆 总 管炎， 溃疡 病急性穿孔，急性 胰 腺炎， 肾绞 痛， 这 几 种 病几乎占全部外科急腹症的 80。定义 Acute abdomen 是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症。 是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病。 急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理时机和方法的正确把握十分重要，一旦延误诊断，处理失当，常危及生命。急腹症的分类 炎症性 脏器穿孔性或破裂性 脏器梗阻性或绞窄性 脏器扭转性 出血性 损伤性急腹症的主要病因器官 空腔脏器的急腹症 实质性脏器的急腹症 血管原因引起的急腹症空腔脏器的急腹症 穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。 梗阻：如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤引起的梗阻、炎性肠病的梗阻。 炎症感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。 出血：胃癌或结肠癌伴出血、胃肠道血管畸形引起的出血。实质性脏器的急腹症 破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血。 炎症感染：如急性胰腺炎、肝脓肿。血管原因引起的急腹症 腹主动脉瘤破裂 肠系膜血管血栓形成或栓塞 其它原因所致的器官血供障碍：如绞窄疝、肠扭转。急腹症的诊断基础 详细的病史 细心的体检 相关的实验室资料 必要的影像学检查 合理的综合分析病史 腹痛 诱因 ：急性胆囊炎、胆石症发病常在进食油腻食物后；急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史；胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱食后；肠扭转常有剧烈运动史。 部位 ：腹痛起始和最严重的部位通常是病变部位。如急性胃或十二指肠溃疡穿孔，腹痛起始于溃疡穿孔部位，很快蔓延到全腹，但是穿孔部位仍是腹痛最显著部位。病史 腹痛发生的缓急 ：空腔脏器穿孔性疾病起病急；炎症性疾病起病缓，腹痛随炎症发展逐渐加重。性质 ：持续性钝痛或隐痛 炎症或出血：胰腺炎、 肝破裂等。阵发性绞痛 空腔脏器梗阻：小肠梗阻、输尿管结石等。间歇期无腹痛。持续性腹痛伴阵发性加剧 炎症与梗阻并存。病史 腹痛程度 ：钝痛、隐痛 炎症初期，定位通常不确切；绞痛 肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛；刀割样疼痛 空腔脏器穿孔可能；钻顶样疼痛 胆道蛔虫。实质性脏器破裂出血对腹膜的刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强，故腹痛和腹部体征也较弱。加重或缓解因素 ：体位 弯腰屈曲位可缓解；咳嗽、行走加重腹痛；饮食 进食加重胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器穿孔的腹痛；按压加重腹痛。病史 伴随症状消化道症状 厌食消化道症状 恶心、呕吐消化道症状 排便：胃肠道炎症多有腹泻；消化道梗阻可有便秘；消化道肿瘤可伴便血。其他伴随症状：炎症性病变多有发热；急性胆管炎可有高热、寒战和黄疸；消化道出血可有贫血貌；肝门胆管癌、胰头癌引起的梗阻性黄疸可有皮肤瘙痒；有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系疾病（尿路结石）。查体 全身情况 面容、精神状态、体位有助于判断病情； 腹腔出血病人 面色苍白，贫血貌； 腹膜炎病人 面色痛苦，体位屈曲，不敢伸展； 脱水病人 眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下降； 胆道梗阻病人 巩膜和全身黄染，皮肤有抓痕。查体 腹部视诊 注意：显露全腹，注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅静脉和其它异常。 肠梗阻 膨隆，腹壁浅静脉显现 消化性溃疡穿孔 腹部凹陷，呈舟状腹 幽门梗阻伴严重脱水 皮肤皱缩，弹性差 肝硬化 腹壁浅静脉显露，蜘蛛痣 局部隆起伴肠型 肠扭转 腹股沟区或阴囊见囊性包块 嵌顿疝查体 腹部触诊 注意：仰卧屈膝体位，触诊应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始检查。 腹膜炎体征 压痛、反跳痛、肌紧张 压痛 最明显的部位通常就是病变部位。 反跳痛 提示病变累及壁层腹膜。 肌紧张 反应腹腔炎症的程度。轻度肌紧张见于轻度炎症或出血；明显肌紧张显示有较严重感染或化脓性炎症；高度肌紧张表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔。查体 腹部触诊 腹腔出血时，腹部反跳痛明显，但肌紧张程度可能较轻。 老年人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。 触诊还包括：肝脾是否肿大、腹腔有无肿块、胆囊是否肿大及 Murphy征。 获取准确的腹部触诊对急腹症的诊断和鉴别诊断十分重要。查体 腹部叩诊 注意：叩诊应从无痛区或轻痛区开始。 叩痛明显区域常是病变所在处。 实质性器官或肿瘤叩诊为实音。 鼓音 该区域下为气体或肠袢。 移动性浊音 伴有腹腔积液或积血。 消化道穿孔 肝浊音界可消失查体 腹部听诊 注意：听诊多从脐部周围或右下腹开始。 肠鸣音活跃 肠蠕动增加。 机械性肠梗阻 肠鸣音增加，高亢肠鸣音，伴气过水声。 麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症 肠鸣音减弱或消失。 幽门梗阻或胃扩张 振水声。查体 直肠指捡 注意：急腹症病人均应行直肠指捡。 需明确直肠有无占位，直肠外有无压迫性包块。 区分肿块与粪块：肿块与肠壁粘连，粪块可移动。 不要把女性宫颈误认为肿块。 直肠壁、子宫直肠陷凹有无触痛。 指套上粪便性质和色泽，有无染血和黏液。辅查 -实验室检查 血常规 尿常规 血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助于胰腺炎的诊断。 腹腔穿刺液涂片 人绒毛膜促性腺激素（ HCG）测定有助于判断异位妊娠。辅查 -影像学检查 B超：对实质性器官、泌尿系、妇科、腹腔积液或积血的诊断有重要价值。 X片：膈下游离气体、肠梗阻、阳性结石等。 选择性动脉造影：对不能明确出血部位的病变可明确部位，并栓塞出血血管。 CT或 MRI 内镜 诊断性腹腔穿刺急腹症的鉴别诊断程序 是否是腹腔以外疾病引起的腹痛？ 是否是胸壁疾病引起的腹痛？ 是否内科急腹症？ 是否是妇科急腹症？是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 大叶性肺炎或胸膜炎 发热，无消化道症状 急性心肌梗死或急性心肌炎 腹部体征与病情不相符合 全身疾病 内分泌，代谢性疾病（尿毒症，糖尿病危象） 神经系统 癔病性腹痛 ，癫痫是否是胸壁疾病引起的腹痛 肋间神经痛 带状疱疹 自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂 腹部皮神经牵拉综合症是否内科急腹症 急性胃肠炎：金葡 菌 2 3小时 沙门菌 8 12小时 急性肠系膜淋巴结炎：小儿、青年 腹型紫癜 急性非特异性盲肠炎 肠道蛔虫 原发性腹膜炎：晚期肾病，肝硬化内科还是外科急腹症内科急腹症 外科急腹症病因 功能性，神经反射性，表浅性炎症器质性，破坏性，不可逆性特点 起病缓，程度轻，间断性疼痛起病急，程度重，进行性加重体征